叶海龙，陶永君

肝细胞癌仍是世界范围内最常见的癌症相关死亡原因之一，尤其是中晚期肝癌的生存率较低[1]。中期肝癌患者通常采用经动脉化疗栓塞（TACE）治疗，包括传统的经动脉血液栓塞（cTACE）和经动脉药物洗脱珠化疗栓塞治疗[2]。透视和数字减影血管造影（DSA）是用于TACE 治疗的常规图像采集方法，但该方法获得的图像是二维的，一些血管可能会被遗漏[3-4]。锥形束CT（CBCT）的引入显著改善了TACE期间的肿瘤显像，在TACE治疗过程中，CBCT 可以显著增加肿瘤的检测和肿瘤供血动脉的描绘[5]。在肝癌TACE治疗中，通过CBCT 进行实质血容量（PBV）评估，可用于考察肿瘤灌注，进而对肿瘤灌注和血液供应情况更为了解，有利于改进后续治疗，并可能减少患者TACE 治疗的总次数[6]。为了探讨术中CBCT 联合PBV 评估技术在肝癌患者TACE 治疗中的应用价值，本研究对180例肝癌患者进行对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1月至2017 年12 月浙江省温州市中医院收治的180 例肝癌患者，所有患者均给予TACE 治疗。纳入标准：（1）经CT、MRI及病理学诊断确诊为肝癌；（2）自愿接受TACE 治疗；（3）年龄＞18 岁。排除标准：（1）后续肝移植；（2）肝外疾病扩散或中央门静脉静脉血栓形成，合并有肝性脑病和/或难治性腹水；（3）转移性肝癌或胆管细胞癌；（4）预计生存时间＜3 个月；（5）失访或资料不全的患者。本研究经医院伦理委员会讨论后通过，所有患者及其家属知情后签署知情同意书。

1.2 方法 根据是否给予CBCT 联合PBV评估技术，将180例肝癌患者分成观察组和对照组，各90 例，其中观察组给予CBCT 联合PBV 评估，对照组术前给予DSA 检查。两组均给予TACE 治疗，并收集两组的临床资料及实验室相关指标。

对照组于术前进行DSA检查，首先对肝总动脉及肝固有动脉进行造影检查，必要时给予肝左右动脉、肠系膜血管、胃血管及肋间血管进行造影检查，收集动脉期、静脉期及实质期图像，分析肿瘤染色及血管情况。

观察组分别于术前、术后给予CBCT联合PBV 评估，所有手术均在同一台人血管造影套件设备（美国GE 生产，型号为Optima CT680 Quantum）上完成。患者局部麻醉下经皮股动脉穿刺，选择肝固有动脉，采用高压自动注射器注射30 ml对比剂（7.5 ml 碘普罗胺注射液+22.5 ml 0.9%氯化钠注射液），注射速率为3 ml/s，管电压为90 kV，248 帧，每帧0.8 度，矩阵616×480，像素大小615 m，每帧剂量0.35 Gy，获取时间15 s，随后将C 臂绕感兴趣区域旋转，并获取数据。所有采集的数据都在商用工作站（德国西门子生产，型号Syngo XWP）上进行后处理，并使用自动重建算法进行计算，最终显示肝肿瘤和肿瘤周围实质血流灌注的情况。通过右股总动脉进入动脉系统，经19 G 针动脉穿刺后，插入导管。主动脉造影以评估肝动脉的数量和来源，特别是在从横断面成像不清楚解剖血供的情况下。选择肝动脉插管时，使用2.2-2.7 F 同轴微导管，注入化疗药物（奥沙利铂150 mg、丝裂霉素6 mg/m2、5-FU1000mg、阿霉素40mg/m2）混悬液进行化疗。间隔约10min 后，行选择性对照血管造影。术后常规行保肝和抗感染治疗，定期复查，观察肿瘤大小，根据上一次的治疗效果、CBCT联合PBV或DSA检查结果，决定是否进行下一次TACE治疗，每次治疗间隔30 天。

1.3 观察指标 收集两组的年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、血清甲胎蛋白（AFP）及BCLC 分级。术后1 个月给予患者复查，根据美国肝脏疾病协会制定的RECIST 标准进行疗效评级，完全缓解（PR）：病灶动脉期增强显影均消失；部分缓解（PD）：病灶较治疗前，直径缩小＞30%；稳定：未达到PR、PD 标准；进展：目标病灶直径未缩小，反而增大，且＞20%或出现新的病灶。缓解率=（PR+PD）/总例数×100%。实验室相关指标包括血清白细胞、血红蛋白、白蛋白、总蛋白、AFP、-L-岩藻糖苷酶（AFU）及CA19-9。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验；采用Kaplan-Meier生存曲线分析两组患者的生存率，并采用Log-Rank检验分析差异。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、血清AFP 及BCLC 分级差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗后的缓解率高于对照组（2=4.623，P ＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.3 两组实验室指标比较 两组术后白细胞、血红蛋白、白蛋白及总蛋白差异均无统计学意义（均P ＞0.05），观察组术后血清AFP、AFU 及CA19-9 水平均低于对照组（均P ＜0.05），见表3。

表3 两组实验室指标比较

2.4 两组TACE次数比较 观察组TACE次数（2.1±1.0）次，低于对照组的（2.9±1.1）次（t=6.235，P ＜0.05）。

2.5 两组生存率比较 观察组3 年期生存率为42.2%，高于对照组的22.2%（P＜0.05），见图1。

图1 两组总体生存率比较

3 讨论

手术、放疗和药物治疗是临床上治疗肝癌的主要方法，TACE 是通过肝动脉及其分支将栓塞剂和化疗药物直接作用于肿瘤部位，可有效杀死肿瘤细胞，并促进瘤体缩小。通过影像学方法发现更多的隐匿性病灶对于TACE治疗效果至关重要。DSA 是常用的介入治疗的影像学手段，但该方法是二维图像，对部分病灶辨识度差，易造成误诊[7]。

本研究在肝癌患者TACE治疗中采用CBCT联合PBV评估技术，结果显示与单一DSA指导相比，CBCT联合PBV指导TACE 治疗，能够显著提高肝癌患者的总生存率和缓解率。CBCT 造影能够准确判断血供和瘤内分布，而PBV评估可以进一步提高CBCT 造影效果。CBCT 联合PBV 评估技术可以直接通过存在的残留灌注来预测中期肿瘤反应，有利于后续调整患者的治疗方案，若肿瘤存在残留现象，则可以立即进行肿瘤栓塞或提前进行第二次TACE 治疗[8]。有学者认为TACE 术后PBV 评估发现残留肿瘤或复发肿瘤时，再次行TACE 是推荐的治疗方案[9]。但也有研究认为，与DSA 指导相比，CBCT 引导TACE 治疗的肝癌患者长期疗效和生存率无差异[10]。笔者认为行TACE的肝癌患者的肿瘤治疗缓解率与生存期受到多种因素的影响，包括潜在肝病的过程以及介入放射科医生的经验等[11]。因此，CBCT 联合PBV 对TACE 治疗的肝癌患者的肿瘤治疗缓解率与生存期的影响还需要多中心、大数据来进一步验证。

本研究结果显示CBCT 联合PBV能够显著减少肝癌患者TACE治疗的次数，且两组术后白细胞、血红蛋白、白蛋白及总蛋白差异均无统计学意义（均P＞0.05），而观察组术后血清AFP、AFU及CA19-9 水平均低于对照组（均P ＜0.05）。其可能原因是CBCT 联合PBV评估能够提供更多的信息来定位，并显示肝脏肿瘤，进而可以通过精准的微导管来更为靠近肿瘤，发挥化疗药物的最大功效，从而可以显著提高治疗效果，减少TACE 次数[12]。通过临床治疗经验笔者发现CBCT 联合PBV 评估还可以在术中发现常规影像学检查未被发现的小病灶，为临床医生采取恰当的治理措施，选择TACE 的最佳栓塞终点提供依据。