孙霞飞，郑繁程，陈仲飞，颜倩倩，李振威，徐琴鸿，林郁清

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病的终末阶段，具有高发病率、高再住院率和高死亡率等特点[1]，严重影响患者的生活质量。较好的心率管理可改善CHF患者的预后[2]。而传统心率监测模式，如门诊随访和居家自测心率，存在数据不正确、不完整或不及时等诸多缺陷[3]，患者心率控制达标率不容乐观。近年来，各类健康管理平台如智能手环在医疗领域的应用越来越广泛，其具有精确性、便携性、性价比高、时效性强等优势，利于医生及早发现病情变化，并调整用药方案[4-7]。本研究通过文献循证、专家咨询，由心内科经验丰富的医护人员和软件工程师共同参与，构建集远程心率监测和综合管理为一体的健康管理平台，探索基于健康管理平台的心率管理模式对CHF 患者心功能和生活质量的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020 年1-6 月从宁波市第一医院心血管内科出院的100 例CHF 患者为研究对象。纳入标准：（1）诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]；（2）年龄18 ～75 岁；（3）美国纽约心功能分级（NYHA）II ～IV 级，治疗后病情稳定至少4 周；（4）研究前1 个月内超声心动图示左室射血分数（LVEF）≤50%；（5）研究开始前经1次随访证实：静息5 min 后12 导心电图显示为窦性心律；（6）拥有智能手机和微信系统，具备基本的学习能力。排除标准：（1）严重的瓣膜性心脏病和活动性心肌炎、先天性心脏病、甲亢性心脏病；（2）心房颤动或缓慢型心律失常；（3）起搏器治疗；（4）重度或控制不佳的高血压；（5）严重肝肾功能异常；（6）晚期肿瘤。按随机数表法将患者分为对照组和试验组，各50 例。两组基础资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。本研究获得宁波市第一医院伦理委员会审批及医院伦理委员会同意（伦理批号：2020-R241）。研究对象均自愿参加研究。

表1 两组基线资料比较

1.2 研究方法 对照组给予心率管理。常规门诊随访，规范化心力衰竭药物治疗，指导患者每天测量静息心率并记录，门诊医生根据患者病情调整药物，随访时间：出院后1 周，以后每月1 次。试验组在对照组基础上运用健康管理平台进行心率管理。（1）主要研究工具：智能手环（LifeSenseM5S，广东乐心医疗电子股份有限公司）、微信小程序（乐心远程监护助手）及远程患者监护系统（RPM 系统，广东乐心医疗电子股份有限公司）。（2）心率监测及干预方法：①生成管理账户：患者入组当天在左手手腕距离手掌3 ～5 cm 处佩戴同一型号智能手环，调整腕带使手环贴合手腕，松紧适宜，并对患者进行智能手环操作培训，建立个人管理账户，绑定健康管理系统，选择签约医生和护士。②远程心率监测：每天监测静息心率，通过远程患者监护系统，实时上传健康管理平台。每天静息心率根据测量日期自动生成心率列表和心率变化趋势图，患者端和医护端均可随时查看。③远程医疗指导：当静息心率≥65次/min时，护理人员可接收到异常报警，及时联系患者，询问情况，告知签约医生。医生通过管理系统内医生工作室向患者端提供服药方案调整建议，并交代注意事项，必要时门诊随访。调整用药2 d 后，预设问题回访，结合患者心力衰竭控制水平进行用药效果评估。患者出现病情变化和复查指征时，给予复查提醒和建议，并预约门诊随访时间。护理人员详细记录患者出现的症状体征，医嘱的执行和更改情况，为后续治疗方案选择提供依据。严格控制静息心率在55～60 次/min[8]，长期随访1 年。④远程健康教育：护理人员为患者提供线上咨询，微信公众号每周发布1 次CHF相关科普知识，包括图文形式、视频形式和语音形式，并督促患者自我学习，动态掌握患者居家康复护理进程，提高患者自我管理能力。

1.3 评价指标（1）NYHA 心功能分级：于干预前、干预后12 个月评价患者心功能的受损状况，分为Ⅰ～Ⅳ级。（2）6 min 步行试验[9]：于干预前、干预后12个月评价患者运动耐力，步行距离越远，心功能越好。（3）明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）[10]：于干预前、干预后12 个月评价患者特异性生活质量问卷。该量表涵盖3 大领域21 个条目：躯体领域（8 个条目）、情感领域（5 个条目）、其他领域（8 个条目）。每个条目评分采用6 段计分法，0 ～5 分。分值越高代表生活质量越差。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t 检验；前后比较采用重复测量的方差分析。计数资料比较采用2检验。等级资料比较采用秩和检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组静息心率比较 干预前，两组静息心率差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12 个月后，试验组静息心率水平低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组静息心率比较 次/min

2.2 干预前后两组NYHA心功能分级比较 干预前，两组NYHA 心功能分级差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12 个月后，试验组心功能改善为NYHAⅠ级患者比例高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组NYHA 心功能分级比较 例（%）

2.3 干预前后两组6 min 步行距离和MLHFQ比较 干预前，两组6 min步行距离和MLHFQ 差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；干预12 个月后，试验组6 min 步行距离较对照组明显增加（P ＜0.05），MLHFQ 明显下降（P ＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组6 min 步行距离和MLHFQ 比较

3 讨论

CHF 随着病情发展，可导致患者心功能逐渐下降，严重影响患者的运动耐力及生活质量[11]。临床治疗及护理除改善患者症状外，更应关注患者院外的生活质量，注意院外延续性护理。

CHF患者院外心率管理常以定期门诊和电话随访为主，心率监测存在非实时性、依从性差等问题[12]，医生获得患者心率信息不全，影响静息心率达标。本研究发现，干预12 个月后，试验组静息心率控制水平优于对照组。这说明健康管理平台的心率管理模式优势显著。分析原因认为，智能手环采集心率准确度高、时效性强[13-14]，通过健康管理平台自动生成每天静息心率变化趋势图，便于医生获得完整心率信息，指导患者合理用药。报警系统便于护理人员及时发现异常心率，及时督促患者就医。线上医生工作室便于患者就诊，调整用药方案。调整用药后由专职护理人员结合患者心力衰竭控制水平进行用药效果评估。此远程健康管理平台，通过远程心率监测、护理人员指导、预约签约医生线上心力衰竭云门诊的“三位一体”模式，保证了CHF患者更为个性化治疗方案及规范化的心率管理。

CHF 患者出院后，常缺乏对患者遵医嘱情况、疾病相关专业知识及康复指导，缺乏对患者心功能、运动耐力和生活质量的监管[15]。王璐等[16]研究显示，采用常规心率管理能改善CHF 患者的心功能、运动耐力和生活质量。本研究结果显示，干预12 个月后，试验组NYHA 心功能分级、6min步行距离、MLHFQ均明显优于对照组。究其原因认为，本研究培养了专业的管理团队，建立了较完善的监测和随访系统，通过健康管理平台在线咨询，医护人员可随时掌握患者健康状况，并及时给予指导。通过微信公众号向患者科普心力衰竭疾病、自我管理及康复等相关知识，提高了患者对疾病的认识，调动了患者参与治疗的积极性，增强了治疗疾病的信心，同时增加了医患信任。

基于健康管理平台的心率管理模式可降低CHF患者的静息心率，改善心功能，增加运动耐力，提高生活质量。但本研究样本量较小，后续将开展大样本研究。此外，本研究中对照组患者未佩戴智能手环，平均心率、心率变异性等指标未能收集，在今后的研究中将为对照组患者也提供智能手环，获取更多心率相关的数据，并基于这些数据进一步完善心力衰竭患者心率管理模式。