解本香，方晨圆，程韵英

(皖南医学院第二附属医院 内分泌科，安徽 芜湖 241000)

2020年流行病学调查数据显示，我国2型糖尿病患病率约12.8%[1]，已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。美国糖尿病协会于2015年提出，持续的自我管理支持是促进糖尿病患者维持和管理自身健康行为的重要手段[2]。而传统的宣教通常以口头教育为主，形式单一且无针对性。递进式目标管理是一种循序渐进的护理方法，针对患者存在问题的现状，对影响疾病的重要环节进行实时评估，提供有针对性的递进性方案[3]。目前，我国多位学者将递进式目标管理应用于股骨颈骨折患者自护能力训练，均取得较满意效果[4-5]，但在糖尿病自护能力的研究应用尚少有报道。本研究将递进式目标管理应用于2型糖尿病患者，对患者自我管理行为及疾病控制效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月～2020年6月皖南医学院第二附属医院内分泌科出院的2型糖尿病患者。纳入标准：①所有患者均符合1999年世界卫生组织(WHO)2型糖尿病诊断标准[6]；②年龄18～60岁，患者本人或主要照护者能熟练操作智能手机；③具备良好的认知、沟通及行为能力；④对本研究知情同意者。排除标准：①合并重要脏器严重疾患者；②有精神疾病、认知及交流障碍的患者；③孕妇或计划妊娠者；④正在参加其他研究课题的患者。符合标准的患者共100例，随机分为递进式目标管理组(干预组)和传统护理组(对照组)，干预组因微信和手机均联系不上而失访1例；对照组因工作繁忙不愿继续接受随访而失访1例，最终两组各纳入49例。两组患者年龄、性别、文化程度、病程、合并症等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料情况

1.2 方法 对照组实施本科室常规糖尿病慢病延续护理计划，医护人员从糖尿病五驾马车入手，制定个体化饮食计划和合理的运动计划，指导正确服用降糖药，根据病情制定合理的血糖监测方案，教授其胰岛素注射、血糖仪使用及足部保健等技能。创建糖尿病慢病管理微信群，患者及照护者均入群，医护人员定期在群里分享糖尿病相关知识，及时解答患者提出的问题。出院后第1～3个月每2周电话回访1次，第4～12月每月回访1次，共15次。干预组在对照组基础上实施递进式目标管理，具体措施如下。

1.2.1 成立递进式目标管理小组 小组成员由1名护士长、1名内分泌科医生、1名营养师、2名糖尿病专科护士和2名护士共7人组成，所有成员参与方案计划的制定，护士长负责整个方案的总调控；医生负责评估检验结果，制定和调整治疗方案；营养师制定饮食方案；专科护士负责其他护理计划的实施和随访资料的收集；护士负责整理、记录、反馈及数据分析等。

1.2.2 发放问卷及评估影响因素 进行一对一问卷调查，内容包括：患者及家属对饮食、运动、用药的态度与认知；日常生活习惯；口服降糖药依从性；胰岛素注射技能掌握情况；日常血糖监测情况；低血糖的急救预防知识掌握情况；足部保健方法及足病的预防等。与患者及家属深度沟通交流，帮助其分析自身管理存在的问题，确定影响因素。

1.2.3 确定个性化递进式目标并制定计划 ①小组成员与患者及家属充分沟通交流，参照中国2型糖尿病防治指南[7]，确定疾病控制总目标：空腹血糖(FPG)4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)<7%，体质量指数(BMI)<24.0 kg/m2。②基于目标，结合患者年龄、病程、基础疾病、并发症及问卷调查情况，制定个体化教育计划；将总目标和计划详细分为若干切实可行的小计划和小目标，以保证计划和目标分阶段递进式完成。参照专家共识[8]，制定个体化管理目标和计划：a.改变患者的理念，强化自我管理意识，将BMI目标分为每2个月下降1 kg/m2，1年内逐步分阶段完成的小目标；b.根据身高、体质量、活动量计算1 d总热量，3大营养物质合理搭配，制定个体化饮食处方和3餐食谱，定时定量，教会常见食物交换法；避免食用含油脂高的食物，使用控油壶控制每日食用油量为20 g；c.选择低血糖生成指数水果，饥饿时食用黄瓜或西红柿增加饱腹感；d.制定合理的运动方案，根据患者兴趣爱好，选择可行性运动方式，从饭后1 h开始，可选择快步走、骑自行车、慢跑等有氧运动，时间从15～20 min开始，运动频率每日1次，每周5 d，每2周延长10 min，逐步增至每次30～60 min，配合抗阻力健身运动促进减脂，并掌握运动的禁忌证；e.家庭备便携式血糖仪，告知患者血糖控制的目标，哪些情况需要监测血糖，监测频次及低血糖的预防和急救等；f.进行糖尿病足保健知识宣教，选择适合的鞋袜，指导正确洗脚及足部日常检查和保养。③将以上自我管理知识和行为习惯分解成详细的列表，制作成微信打卡APP小程序，患者每日通过微信打卡，每餐饮食拍照发送到微信群，小组成员随时查看患者执行情况，计划执行不到位者单独沟通提醒；每月统计，量化的指标对比计划要求，其他指标以第1个月执行情况为基数，将月执行情况与上月进行比对，有进步者即在微信群里给予充分肯定和表扬，鼓励患者的同时激励其他患者，计划目标完成者进入下个目标周期，对于未达标者，通过微信或电话积极沟通，共同分析原因，指导其解决方法或适当调整方案，并充分发挥家属的监督作用。

1.3 观察指标

1.3.1 糖尿病代谢指标 两组患者干预前及干预12个月后FPG、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c、BMI。

1.3.2 糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)中文版 由万巧琴等[9]翻译，对两组患者自我管理能力进行评价。总体Cronbach α为0.62，重测信度为0.83，该量表共11个条目，普通饮食(2个条目)、特殊饮食(2个条目)、运动(2个条目)、血糖监测(2个条目)、足部保健(2个条目)、用药指导(1个条目)共6个维度。其中10个条目为正向计分，1个条目为反向计分，每个条目按照回答的相应天数而得分，0～7分8级计分，总分0～77分，得分越高，自我管理能力越优。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力比较 两组患者干预前自我管理行为得分差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者干预后自我管理行为得分均分别高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；且干预组在普通饮食、特殊饮食及用药等维度改善程度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后糖尿病自我管理能力比较

2.2 两组患者FPG、2 hPG、HbA1c、BMI等糖代谢指标控制比较 两组患者干预前FPG、2 hPG、HbA1c、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者干预后FPG、2 hPG、HbA1c、BMI控制情况均较干预前改善(P<0.05)，且干预组对HbA1c指标的控制优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后糖尿病代谢指标控制比较

3 讨论

糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，患者自身管理水平的高低决定疾病预后。递进式目标管理是一种新型的护理干预手段，将总目标拆分为多个小目标，使目标更简单化、具体化、步骤化；患者在完成诸多小目标的同时逐渐树立对治疗的信心，提高了患者的兴趣和主观能动性[10]，且递进式目标管理是在医护人员的监督指导下，通过评估-干预-再评估的循序递进方式，为患者提供更具针对性的干预与指导，帮助患者解决了出院后遇到的诸多问题，保障了患者安全。本研究结果显示，干预12个月后，干预组在普通饮食控制、特殊饮食管理、用药等方面的自我管理能力均优于对照组(P<0.05)，提示递进式目标管理能够提升患者的自我管理能力，此结果与以往研究[11-12]基本一致。在饮食管理方面，“管住嘴”的自我管理意识已深入人心，患者对内心所接受的理念均有较好的遵医行为；绝大多数患者认为用药是最重要的治疗措施，对病情控制效果最好最直接，因而依从性相对优。在糖代谢指标控制方面，HbA1c作为目前国际上公认的糖尿病监控达标的“金标准”，反映了近2～3个月血糖控制情况，本研究干预组HbA1c的控制情况优于对照组(P<0.05)，与付阿丹等[13]研究结果基本一致，表明递进式目标管理能够控制糖尿病进展。

本研究干预12个月后，两组患者在血糖监测、足部管理、运动方面对比差异无统计学意义(P>0.05)，可能与患者的经济条件和害怕疼痛的恐惧心理有关，也可能因干预后患者血糖逐渐趋于平稳而认为没必要频繁监测血糖，或认为监测血糖对疾病帮助并不大[14]。在足部保健方面，因绝大多数入组患者病情较轻，体验不到足部保养对其病情带来的益处，患者也未感受过糖尿病足病给自身带来的痛苦，故对此行为依从性不高；在FPG、2 hPG方面比较，两组患者差异均无统计学意义(P>0.05)；可能的原因为FPG、2 hPG仅仅反映了即刻的血糖水平，有一定局限性，且本研究入组的样本量有限，结果可能存在一定的偏差。在今后的研究中要加大样本量，或增加血糖指标的统计分析次数尽可能减小差异。两组患者BMI对比差异无统计学意义(P>0.05)，可能因为微信平台的延续护理本身对患者监督力度不够，无法保证患者对计划的执行率，也可能与作为干预措施主要执行者的护士缺乏对特殊群体如超重或肥胖患者有针对性的运动指导能力有关。期待今后有更多专业的康复运动治疗师重视糖尿病，参与糖尿病康复运动指导[15]，倡导更多的医疗机构开设糖尿病运动康复门诊，让更多的糖尿病患者获益。