陶 丽，苏叶舟，张 英，尹宗智

(安徽医科大学第一附属医院 妇产科，安徽 合肥 230022)

前置胎盘是导致严重产后出血的主要原因之一，针对前置胎盘产后出血迅速有效的止血方法一直是产科界的研究热点。目前常用的止血方法有宫腔填塞、血管结扎、子宫压迫缝合、血管栓塞等。Bakri球囊填塞(Bakri balloon tamponade)和B-Lynch子宫压迫缝合术(uterine compression suture，UCS)可以认为是产科历史上两个划时代的手术。1992年Bakri报道球囊用于剖宫产术中前置胎盘引起的出血[1]，其原理是球囊膨胀对宫腔产生压力，压迫宫腔创面，等待机体自身的凝血功能而形成血栓；另外球囊扩张宫腔刺激子宫肌层，反射性引起宫缩，关闭胎盘剥离面血窦及进一步止血。1997年B-Lynch报道了UCS[2]，通过缝线，从外向内压迫子宫止血，在减少严重产后出血的发生和降低子宫切除率、保持器官完整性方面发挥了重要作用[3]。鉴于此，英国皇家妇产科学会推荐[4]：产科医师应该熟悉至少一种子宫压迫缝合术。

前置胎盘出血通常发生在子宫下段,但也常涉及子宫体部，有时同时发生，有时先后发生；两个部位都需要止血。一般来说UCS主要用于减少子宫体部出血，而Bakri球囊主要用于减少子宫下段的出血。2007年Nelson和O′Brien[5]率先结合了这两种方法(B-Lynch缝合+Bakri球囊置入)，介绍了标准的子宫三明治手术法帮助产科止血，具体方法如下：将Bakri球囊置入子宫下段，引流管至阴道脱出体外接引流袋；B-Lynch缝合子宫，既可以压迫宫体部也可以压迫子宫下段减少出血。

目前国内采取这种子宫三明治手术法减少前置胎盘出血的报道较少，我们在临床实践中改良了标准子宫三明治法，用改良Hayman缝合术代替B-Lynch缝合，让手术更简单易行。现将安徽医科大学第一附属医院近3年前置胎盘剖宫产术中Bakri球囊联合改良Hayman缝合的止血方法与Bakri球囊+子宫动脉结扎术的病例资料作回顾性分析，比较不同手术方式的优缺点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月～2020年12月在安徽医科大学第一附属医院产科收治的前置胎盘患者，其诊断依据为《妇产科学》第8版的标准。

入选患者符合以下条件：①术前诊断为前置胎盘；②经按摩子宫和宫缩剂治疗后子宫收缩仍欠佳，局部“8”字缝扎后胎盘剥离面仍持续性出血。然后行球囊填塞压迫止血，联合改良Hayman缝合术或子宫动脉结扎术。根据不同的止血方法，分为两组：Bakri球囊联合子宫动脉结扎组(BA组)49例；Bakri球囊+改良Hayman缝合组(BH组)26例。排除标准：①多胎妊娠和巨大儿；②出血性疾病史和药物过敏史；③合并凝血功能障碍、恶性肿瘤、严重心肺疾病；④术中出血多改行子宫切除；⑤合并子宫畸形；⑥术中子宫切口裂伤。

1.2 手术方法

1.2.1 Bakri球囊宫腔填塞 剖宫产术中当切口两侧顶端缝合后，由无齿卵圆钳将球囊末端经宫颈管塞入阴道，球囊端送入子宫下段，球囊末端牵出阴道外口，接一次性引流袋记录出血量，然后从球囊开关阀注射0.9%氯化钠液，视子宫下段出血情况、球囊引流管出血量及球囊与子宫下段宫壁贴合与否决定注水量(50～250 mL)，抽出球囊内液体保留10～20 mL，避免球囊脱落，继续间断缝合完子宫切口后再补充注入液体至原计划量，术后24 h取出球囊。

1.2.2 Bakri球囊+改良Hayman缝合 将子宫托出腹部切口，先按照1.2.1方法置入Bakri球囊后，在子宫下段横切口水平以上1～2 cm，子宫体的中部避开两侧血窦丰富区域，从子宫前壁进针至子宫后壁出针，左右各缝1针；2针之间距离2～3 cm；各自在子宫底部打结以纵行压迫子宫体部；再间断缝合子宫切口。

1.2.3 子宫动脉结扎术 球囊置入前，将子宫托出腹部切口，分别暴露子宫两侧欲结扎处；然后于子宫下段横切口下1～3 cm处进针，由前向后穿过子宫肌层，自阔韧带无血管区由后向前穿过结扎；同法处理对侧。将子宫放回腹腔后，再置入Bakri球囊，注水固定；间断缝合子宫切口避免刺破球囊。

1.3 观察指标 产妇一般情况(年龄、孕产次、分娩孕周、前置胎盘类型等)、新生儿体质量、术中出血量、术后出血量(指手术结束至产后24 h内出血量)、有无输血、手术时间、术后住院时间、术后有无发热(术后10 d内体温>38℃)、手术前后血红蛋白(Hb)变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料正态分布的数据用均数±标准差表示，组间比较行t检验。非正态分布的数据用[M(P25，P75)]表示，组间比较用秩和检验；计数资料用n(%)表示，组间比较行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况的比较 两组年龄、孕次、产次、分娩孕周、前置胎盘类型、新生儿体质量等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组住院及手术相关指标情况比较 BH组的手术时间、术中出血量、术后出血量、输血率及术后住院时间均少于BA组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组手术前后的Hb变化及术后发热情况差异无统计学意义；两组均无术后严重并发症或切除子宫病例。见表2。

表2 两组住院及手术相关指标比较

3 讨论

Backri球囊压迫子宫下段止血已经成为前置胎盘术中比较常用的手术方式，对产后出血及缩短手术时间上有一定优势[6-8]。实际工作中发现球囊对子宫下段压迫作用明显，但对子宫体部的压迫作用不明显。手术后因子宫体部收缩差出血多需要再次手术的情况经常发生。此时减少或者控制子宫体部出血也是前置胎盘在剖宫产术中必须面对的挑战。研究指出在剖宫产术中发生出血时，联合应用多种止血方案的止血效果要优于单一止血方案[9]。减少子宫体部出血的手术治疗方式多种多样，包括髂内动脉阻断、盆腔动脉介入栓塞，甚至子宫切除等[9-10]。这些手术难度大或者需要其他设备和科室配合，并不能在基层医院普及。由于子宫动脉、卵巢动脉和阴道动脉均存在吻合支，子宫动脉结扎后，侧支循环会快速建立，从而影响减少出血的效果。研究报道单纯采取子宫动脉结扎术止血的成功率只有83%[11]。

标准的子宫三明治手术法是Bakri球囊联合B-Lynch子宫压迫缝合帮助产科止血，分别控制子宫下段和子宫体部出血；但B-Lynch缝合时进针在子宫切口下方，容易损伤球囊，从而导致球囊脱落影响使用；而且捆绑对子宫下段也有压迫，容易导致球囊脱落。近年来有一些改进方法来避免B-Lynch的弊端[12]。我们采用Bakri球囊+改良Hayman缝合法，是改良子宫三明治手术方法，改良Hayman进针点在子宫切口上方，可以避免刺破球囊；此外因改良Hayman单纯针对子宫体部压迫止血，对球囊在位无影响，确保球囊压迫子宫下段减少出血，这样协作共同止血。Matsubara等也指出在前置胎盘剖宫产术中，子宫三明治手术法的核心就是“分工协作”，针对不同部位的出血进行分别处理[13]。本研究结果显示，与对照组相比，BH组术中出血量少于对照组，可能与手术时间短，缩短了子宫创面出血时间有关；术后出血量明显少于对照组，与球囊压迫子宫下段减少出血联合子宫体部捆绑减少宫体部出血有关；输血率明显下降，可能与医生对这种联合止血方法有信心，输血的意愿也降低有关；两组术后Hb变化BH组的减少更多一些，但差异无统计学意义，可能与BH组输血率低，而BA组高的输血率减少了术后Hb的下降有关；BH组手术时间与术后住院时间明显少于BA组，既减轻患者经济负担也更有利于康复。

基于既往的研究及临床经验，刘兴会提倡选择产后出血手术治疗的“四最原则”，即选择最快，最简单，最熟练，最小创伤的手术方式止血[14]。本研究结果显示改良子宫三明治法是兼顾子宫下段和体部出血的确切疗法，是分工协作的手术方法。操作简单，手术时间短，术后出血少，恢复快，是“四最原则”的最佳实践，值得临床推广。