张文 李静 周丽

1中国科学院大学深圳医院(光明)心内二科 518000；2中国科学院大学深圳医院(光明)心内一科 518000

据当前临床数据显示，我国急性心肌梗死(AMI)患者的数量呈现日益增长趋势，几乎每年增长50万人次左右，且不完全统计AMI患者中1/3发病后具明显心律失常表现，常见为室性心律失常，而急诊介入治疗(PCI)为AMI再灌注治疗的重要途径〔1〕。目前我国胸痛中心的建设在多学科专家与社会资源的支持、推动下，不断完善，且取得阶段性成果，影响力日益增强，但胸痛中心仍存在亟待改善之处，如公众教育不允许、患者发病到首次医疗接触的时间太长、不具有直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)及溶栓能力的首诊基层医院转诊效率低下等〔2〕。因此，为解决现存问题，构建胸痛救治单元是必要、可取的。胸痛救治单元是胸痛救治网络的基础阶段，能有效引导基层医院行规范化胸痛救治单元构建，进一步提升基层医院急性胸痛的救治能力〔3〕。但相关研究报道在急性胸痛患者院内治疗期间，辅以急诊优化护理，能有效辅助提升救治效果，进一步改善预后〔4〕。本文拟探讨构建胸痛救治单元联合护理干预对急性心梗救治效率及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2020年5月中国科学院大学深圳医院诊治的急性心肌梗死(AMI)患者108例，2018年12月之前入院为对照组，之后入院为观察组，每组54例。纳入标准：①均符合2015年我国公布关于《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中急性心肌梗死的诊断标准〔5〕；②冠脉造影(CAG)后显示动脉存在不同程度狭窄或闭塞现象；③均自愿参与研究，且签署知情书。排除标准：①长期服用抗心律失常药物者，②精神异常或认知障碍者，③短期内接受过开胸手术者，④基本资料缺失者。对照组男32例，女22例；年龄58～90岁，平均(73.82±6.71)岁；并发症：高血压12例、糖尿病11例、高脂血症10例。观察组男33例，女21例；年龄60～89岁，平均(74.51±6.59)岁；并发症：高血压13例、糖尿病10例、高脂血症10例。两组患者的性别、年龄及并发症等临床基本资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1对照组 ①院前急救。医院在接到120急救电话时，预先做好急救准备，根据疾病预备药物及仪器等，或通过电话指导现场人员行紧急处理，使患者处于卧位。后以最快的速度达到现场，给予针对处理，以免延误病情〔6-7〕。②常规护理。患者入院后护理人员配合急诊医师施以常规干预，如药物指导、实时心电监护、吸氧护理、病房环境护理等〔8〕。

1.2.2观察组 (1)构建胸痛救治单元。医院胸痛中心依托现代物联网，通过12导联心电图作为核心的远程实施传输监护系统、心电监护数据处理云平台 、中国4G专用网络、远程监护显示终端等建立急救云平台，后与周边非PCI医院构建胸痛救治单元。医院胸痛中心作为AMI急救指挥中心，其余非PCI医院作为网络医院。结合医院实际情况为AMI患者制定规范化诊治流程。疑似AMI患者就诊于网络医院后，即刻进入规范标准的诊治流程。由该院心内科专家指导网络医院医师对确诊为AMI的患者进行危险分层评估，通过临床症状、血流动力学指标、相关危险因素或GRACE积分明确危险分层，后据危险分层结果制定AMI患者再灌注治疗策略方案。GRAC危险分层(评估危险因素包含：胸痛症状糖尿病、心肌梗死病史、肾功能不全、心功能不全、动态ST-T异常改变、肌钙蛋白检测阳性、既往6个月内PCI治疗史、早期心梗死后伴心绞痛、冠状动脉搭旁路移植术史)：①极高危。符合下述条件之一：入院后仍伴有持续胸痛，血流动力学指标不稳定，伴有恶性心律失常。医师需在2 h内紧急给予冠脉CAG检查并进行PCI治疗。②高危。符合下述条件之一：GRACE积分≥140分，伴有≥3个危险因素。需在24 h内给予冠脉CAG检查。③中危。符合下述条件之一：GRACE积分<140分，伴有≤2个危险因素。需在72 h内行冠脉CAG检查。④低危。符合下述条件之一：无明显临床正症状，无血流动力学指标紊乱，无心电图异常改变，无恶性心律失常。医师需在72 h内行心脏负荷试验以诊断患者病情，如若对此诊断方式不耐受则可进行冠脉CAG或者冠脉造影检查。胸痛救治单元构建后实行24 h×7 d不间歇的轮班制度，该院胸痛中心执行“一键启动”远程会诊治疗模式，当救护车、网络医院需要远程会诊时拨打专线电话，由心内科二线值班医师持有并应答，如有必要行多学科远程会诊。建立微信群，在群内发送患者信息资料，由胸痛中心专家进行远程会诊。(2)优化护理。医院接收到患者急救电话后，即刻执行“一键启动”远程会诊治疗模式，护理人员通知各个部门做好准备工作。因AMI患者一旦发作基本处于濒死状态，心理不免处于紧张不安及对死亡的恐惧等不良状态中，给予安慰、鼓舞，纾解其不良情绪，如列举院前急救后临床治疗成功的案例，以增强患者抵抗疾病的自信心。当救护车到达现场后，行12导联全自动心电图，胸痛中心通过网络传输的心电图对患者病情做基础判断后，经过远程会诊、患者病情、危险分层等明确疾病及后续治疗流程后，对于极高危、高危患者一键启动导管室，同时急救护理人员做好转运工作，院前急救护理人员在途中严密监测患者的生命体征指标，同时严密观察便携式呼吸机各参数，如给予4～6 L/min的氧气吸入，以维持生命体征稳定；建立静脉通道，以双通道为最佳，通过远程会诊遵医嘱给予镇静、止痛药物，如杜冷丁等。导管室护理人员将患者平稳搬运至导管室手术台后，做好相关交接工作。对于中危、低危患者，则患者通过绿色通道进入网络医院急诊科室后，护士即刻进行心电监护，同时完善心电图、心肌酶谱、急诊电解质、凝血功能指标等检查。急诊科医师通过远程会诊加强患者病情诊断后，给予溶栓治疗，如使用尿激酶、阿替普酶等，期间护理人员做好患者安抚工作，同时为预防出血性事件及溶栓后感染，静脉溶栓后严格定时观察患者的不良反应，尤其在溶栓后早期，是否出现口腔黏膜及牙龈出血、呕血、皮下出血、黑便及血尿等先兆性临床体征，若患者有不适感，则即刻告知主治医师，停止静脉溶栓治疗，并辅助医师采取针对性干预措施，改善上述不良反应征象。

1.3 观察指标

1.3.1比对两组AMI患者的救治效率指标 救治效率指标包含发病到首次医疗接触时间(S-to-FMC)、首份心电图时间、入院到球囊扩张(D-to-B)时间、导管室激活时间、从发病到接受溶栓时间。

1.3.2比对两组近期预后指标 近期预后指标包含院内心衰发生率、院内死亡率、恶性心律失常发生率、室壁瘤发生率。

1.3.3比对两组1年预后指标 1年预后指标包含：再梗死率、再入院率、1年死亡率。上述指标均随访1年。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组AMI患者的救治效率指标比较

观察组S-to-FMC时间、首份心电图时间、D-to-B时间、导管室激活时间、从发病到接受溶栓时间短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组AMI患者的救治效率指标比较

2.2 两组患者院内指标比较

观察组院内心衰发生率、恶性心律失常发生率、院内死亡率及室壁瘤发生率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者院内指标比较〔n(%)〕

2.3 两组患者1年预后指标比较

观察组再梗死率、1年死亡率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组再入院率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组1年预后指标比较〔n(%)〕

3 讨论

AMI发病机制是因冠状动脉血管病变后供血量供氧量急剧下降或者中断后，致使心肌细胞缺氧缺血的持续时间过长而诱发的心肌坏死，其临床表现为胸腔持续性压痛、胸闷气短、恶心呕吐、发热及室颤等，严重时甚至会诱发心律失常及休克或死亡。AMI临床特点为病情发作时紧急、发展迅速、疾病风险性高、致死率高等〔9〕。相关的临床数据表明，AMI患者出现冠状动脉阻塞症状后的18 min，其心肌细胞及组织出现不同程度坏死现象，在3 h后患者心肌发生坏死的细胞及组织的数量占心肌细胞总数的70%左右，而6 h左右产生透壁性心肌坏死的概率明显较高，因此在120急救时，通过急性心肌梗死的绿色通道，给予及时有效的院前急救、远程会诊治疗均能明显控制心肌细胞坏死率，维持生命体征指标，以降低院内心衰发生率及病死率〔10-11〕。胸痛救治单元的建设是在PCI医院建设胸痛中心的基础上，以期能在最短时间内将AMI患者送达具有救治能力的医疗机构。针对基层医院构建规范、标准的胸痛救治单元能及时明确诊断患者病情，避免早期病情延误，可显著降低病死率，改善远期预后。

本研究经过构建胸痛救治单元，并辅以急诊优化护理干预，结果显示：观察组S-to-FMC时间、首份心电图时间、D-to-B时间、导管室激活时间、从发病到接受溶栓时间均短于对照组，提示构建胸痛救治单元联合护理干预能显著提升AMI患者救治效率，与曹梦珠和乔增勇〔12〕研究结果近似。胸痛救治单元是PCI医院胸痛中心的重要组成部分，是急性胸痛救治网络的基础环节，在助力基层医院心血管疾病诊疗方面具有极其重要的作用。在远程诊疗中，据患者病情、心电图等数据，判定患者病情，并据转运时间长短，选择具有急救能力的网络医院，后依据危险分层，提升急救效率。优化护理干预以提升救治效率为目标，在最大限度内缩短患者诊断结果的出具时间，及时施以针对性救治，辅以改善AMI急诊救治效率。经调查发现AMI患者近期预后及1年预后情况，观察组院内心衰发生率、恶性心律失常发生率、院内死亡率及室壁瘤发生率均低于对照组；观察组再梗死率、1年死亡率均低于对照组，但两组再入院率比较，差异无统计学意义。上述结果证实基于胸痛救治中心构建胸痛救治单元，并辅以急诊优化护理干预，能显著改善患者预后指标，以提升预后生存质量。通过构建胸痛救治单元，便于利用具PCI诊疗技术，在患者出现临床症状的早期辅助基层网络医院对AMI病情行危险分层、针对治疗。相关研究报道在危险分层中极高危、高危患者获得早期PCI治疗的例数较低，原因为基层医院不具备急性胸痛的救治能力，从而导致病情延误，降低预后质量〔13-14〕。而构建胸痛救治单元，同时联合急诊优化护理，能相对缩短患者发病到首次医疗接触时间，通过救护车急救、远程会诊改善临床症状，为患者入院抢救赢得宝贵时间〔15〕。且通过构建胸痛救治单元联合护理干预，能解决现阶段胸痛中心建设中的部分问题，提升治疗效率。

综上所述，在胸痛中心基础上构建胸痛救治单元，并辅助护理干预，能显著提升急诊救治效率，改善预后指标，值得在基层医院推广及深入研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突