丁莹 张映清 梁光进 梁银萍 徐江

联勤保障部队第920医院普外科 650031

胰十二指肠切除术(PD)是胰头部、壶腹部及远端胆道恶性肿瘤的首选治疗方式，包含部分胰腺、临近十二指肠、部分胃、空肠近端、单管十二指肠球后段以下部分的切除及胆肠吻合、胰肠吻合与胃肠吻合等消化道重建〔1〕。但手术会改变患者正常胃肠、胆胰的解剖结构，加之手术时间长、创伤大及术后并发症多等，患者术后往往合并不同程度的营养不良〔2〕。相关研究指出，接受PD的患者肿瘤恶性程度较高、术前消化器官受损及胆道梗阻等因素导致超过60%的患者出现营养风险，近一半的患者存在营养不良，而术后因手术应激、消化道重建、长期进食及并发症等影响，会进一步加重营养不良程度，从而影响患者的手术及预后效果，因此营养不良是PD患者围术期最为突出的问题〔3-4〕。营养支持是指经口、肠道及肠外途径为患者补充或提供人体必需的营养素，能有效提高手术耐受力、减少并发症、控制感染及促进机体康复〔5〕。但有研究指出，围术期营养支持现状存在应用率低、过度喂养或喂养不足等问题，导致营养支持无效，甚至对患者的预后产生不利影响〔6〕。本文拟探讨营养支持管理方案在胰十二指肠切除术患者围术期的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月至2019年5月在联勤保障部队第920医院行PD的胰腺癌患者80例作为研究对象，通过随机数字表法分为管理组和对照组各40例。纳入标准：①年龄≥18岁；②行PD，Child式结肠后胰肠套入式吻合、胆肠吻合，于结肠前行胃空肠吻合；③术中出血量<600 ml；④沟通意识良好，具备正常思维及交流能力；⑤自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①既往有腹部手术史的患者，②伴有甲亢、糖尿病及高血脂等内分泌疾病或脂肪代谢疾病的患者，③伴有严重心、肝及肾等重要脏器病变的患者，④对营养液过敏的患者。管理组中男24例，女16例；年龄42～70岁，平均(59.38±6.41)岁；病理类型：胰头癌13例，胆总管下段癌14例，十二指肠乳头癌10例，壶腹部癌3例。对照组中男23例，女17例；年龄42～70岁，平均(58.74±7.71)岁；病理类型：胰头癌12例，胆总管下段癌15例，十二指肠乳头癌9例，壶腹部癌4例。两组患者的性别、年龄及病理类型等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组围术期接受常规护理，包括健康宣教、术前准备、常规肠内外营养支持及术后经口进食等。管理组在对照组常规护理的基础上实施营养支持管理方案。成立营养支持管理小组，由肝胆胰外科主任医师1名、临床营养专家1名、主管护师1名及护士组成5名。通过查阅国内外相关文献，由主管护师组织会议，对营养支持方案进行头脑风暴式讨论，并确立管理策略，在对小组成员进行营养支持相关培训，考核合格后对管理组实施营养支持管方案，具体内容如下。

1.2.1术前管理 ①入院当日通过营养筛查表(NRS2002)〔7〕对患者进行营养风险筛查，评分≤3分的患者判断为存在营养风险，采用患者主观整体评估(PG-SGA)〔8〕进行综合营养评估，并建立个体营养管理档案；②通过视频、PPT及宣传手册等形式讲解围术期营养支持相关知识，包含营养支持的重要性、肠内外营养支持、围术期饮食及运动等内容，并与患者进行一对一沟通交流，了解患者日常饮食行为习惯，引导患者发现自身存在的营养风险及不良习惯，强调配合进行营养支持的重要性；③术前营养状况良好的患者进行常规营养管理，无需进行营养支持，对于中重度营养不良的患者，由营养支持管理小组全程进行营养支持。

1.2.2术后管理 ①待患者麻醉清醒且生命体征平稳后，鼓励患者早期经口进食，对于无法自主经口进食的高营养风险患者，需在术后1～2 d内给予肠内营养支持，对于不宜或不能耐受肠内营养支持的患者，应尽早给予肠外营养支持；②采用体重公式计算法及能量计算公式计算患者能量及蛋白质目标需要量，若肠内营养支持摄入能量及蛋白质少于目标需要量的60%，应联合给予肠外营养支持；③营养支持期间密切观察患者有无食欲减退、疼痛及疲乏等不适感或不良情绪，告知患者营养支持的重要性、作用及目的，并帮助家属对饮食方案进行调整，为患者提供专业营养咨询服务；④患者出院时根据其个人资料、病情、营养支持方式及营养指标等内容建立延续管理档案，并建立微信交流群；⑤在微信群内推送营养监测、并发症预防及自我护理等相关知识，引导患者及家属在群内交流营养支持心得、经验，并鼓励其讲述遇到的问题，由管理小组成员根据提出的问题进行针对性指导；⑥定期通过电话、微信及家庭访视等形式进行随访工作，了解患者营养状况、营养支持进展及并发症等情况，加强家属与患者之间的沟通交流，鼓励家属给予患者更多的支持与鼓励。

1.3 观察指标

①采集患者空腹静脉血4 ml取血清，检测血清营养学指标进行比较，包括血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白。②统计两组患者术后康复情况进行比较，包括首次排气时间、首次排便时间及住院时间。③统计两组患者术后并发症例数进行比较，包括胰瘘、胆瘘、肠瘘、胃肠功能障碍及吻合口并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者血清营养学指标比较

实施营养支持管理方案后，管理组患者血清中血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白含量均显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者血清营养学指标比较

2.2 两组患者术后康复情况比较

实施营养支持管理方案后，管理组患者术后首次排气时间、首次排便时间及住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后康复情况比较

2.3 两组患者术后并发症比较

实施营养支持管理方案后，管理组患者术后并发症例数显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较〔n(%)〕

3 讨论

近年来，随着医疗技术的不断发展，接受PD患者的死亡率已得到有效控制，但术后并发症发生率仍高达20%～30%，主要表现为胰瘘、胆瘘、肠瘘、胃排空障碍及感染等症状〔9-10〕。受术中牵引、麻醉及腹腔组织长时间暴露等因素影响，机体交感神经兴奋性增高，导致患者胃肠道动力受到抑制〔11〕。同时，消化道重建后，存在多个新吻合口，改变了机体正常的解剖结构及生理功能，患者消化系统受到较大创伤，破坏了肠道的完整性，从而延缓患者的术后恢复〔12〕。虽然营养支持有利于患者的术后康复，但多为术后的营养支持，忽视了术前的营养风险筛查，国内肝胆胰外科患者中，约25%左右的患者未接受营养支持治疗，超过60%的医护人员从未对患者进行营养风险筛查〔13-14〕。因此，探究一种有效的营养支持管理方案，尽早识别患者存在的营养风险，提供全面、合理的营养支持，对接受PD的患者具有重要意义。

营养支持方式包含肠内营养、肠外营养、肠内外联合营养及早期经口进食，其中肠内营养是外科术后营养支持的首选方式〔15〕。本研究中，患者入院当日通过营养筛查表对患者营养状况进行评估，筛查出存在营养的风险(评分≥3分)的患者后，采用PG-SGA量表对其营养状况进行整体评估，识别存在中重度营养不良的患者，建立个体营养管理档案，对于术前营养状况良好的患者只进行常规营养管理，不进行额外营养支持，避免出现过度喂养，对于中重度营养不良患者，由管理小组全程给予营养支持，并加强健康宣教工作，使患者意识到营养支持的重要性，引导其发现自身存在的营养风险及可能造成的不利影响，提升患者的依从性。术后鼓励患者早期经口进食，根据患者实际情况合理选择营养支持方式，并通过体重公式计算法及能量计算公式计算患者能量及蛋白质目标需要量，避免出现喂养不足或过度喂养。同时，由于患者术后需经历禁食-流食-半流食-正常饮食的过渡期，容易出现食欲减退、过早饱腹等感觉，导致饮食摄入量减少，延长饮食过渡期〔16〕，因此需重视患者营养期间的情绪状况，及时疏导其不良情绪，并为患者及其家属提供专业营养咨询服务，帮助患者顺利恢复正常饮食。建立微信沟通群，引导患者及家属互相沟通、鼓励及分享，有助于管理小组了解其遇到的问题，并进行针对性指导，而通过多种形式进行出院后随访，能持续追踪患者营养支持进展、营养状况及并发症等情况。尹捷等〔17〕研究结果显示，针对PD后患者实施早期肠内营养支持，能够有效改善患者的营养状况，加快患者的康复速度，降低医疗费用。

本研究结果说明，合理的营养支持管理方案能有效改善患者的营养状况，有利于患者术后胃肠道功能的尽快恢复，降低术后并发症的发生率。这也与吕佳等〔18〕的研究结果相符，即早期肠内营养支持可以改善肝胆胰恶性肿瘤术后化疗患者的营养状况、提高患者的免疫功能、有效降低相关并发症的发生，从而利于患者预后的改善，加速患者康复。

综上所述，将营养支持管理方案应用于PD患者的围术期，能有效改善患者的营养状况，降低术后并发症的发生率，有利于促进其术后尽快康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突