时琳

南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院 215001

糖尿病肾病(DN)属于糖尿病常见并发症之一，患者表现为肾功能损伤，并最终导致患者肾功能衰竭而死亡，严重危害患者的生命健康〔1〕。维持血液透析是治疗终末期DN常用的手段，但20%～50%的血液透析患者存在贫血、高钾血症、高磷血症、容量负荷过高及营养不良等并发症，严重影响血液透析的充分性〔2〕。研究指出，饮食管理能有效改善血液透析患者营养状况，预防营养相关并发症，提高患者的生活质量〔3〕。目前血液透析患者营养管理主要是由责任护士对其进行口头宣教，该方法容易受患者年龄、接受能力、宣教方式等因素影响〔4〕。本文以探讨肾病专病营养管理手册在DN血液透析患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2019年1～12月选取DN血液透析患者85例。纳入标准：①符合美国K/DOQI临床指南〔5〕对DN的诊断标准；②年龄≥20岁；③患者具有良好的听读写及阅读理解能力；④意识清楚、无精神障碍或认知障碍；⑤知情同意，愿意配合本次调查。排除标准：①既往透析或肾移植患者；②合并严重心、肝、脑、肺等脏器功能异常患者；③合并严重并发症，如尿毒症心包炎等者；④拒绝参与研究者。根据随机数字表将患者分为观察组43例及对照组42例。观察组男23例，女20例；年龄32～74岁，平均(58.9±3.2)岁；病程12～64个月，平均(32.8±2.5)个月；文化程度：小学5例，初中15例，高中13例，大专或以上10例。对照组男22例，女20例；年龄31～74岁，平均(58.4±3.8)岁；病程12～62个月，平均(32.5±2.8)个月；文化程度：小学5例，初中16例，高中12例，大专或以上9例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规饮食指导，即患者入院后为其建立信息档案，评估患者饮食、营养状况，填写血液透析依从性量表。由责任护士根据评估结果向患者讲解饮食知识，患者出院时由责任护士邀请患者加入微信“营养群”，对于年龄大不会使用微信的患者则邀请其家属加入群中，血液透析间歇期由研究者向患者及其家属推送营养知识文章，记录3日饮食日记。通过定期门诊随访，了解患者营养状况及饮食状况。观察组在对照组基础上应用科室自拟的肾病专病营养管理手册对患者实施饮食管理。

1.2.1肾病专病营养管理手册内容 包括营养评估、膳食配餐表、麦淀粉食物表、饮食禁忌表及常用量具，具体如下：①营养评估：评估内容包括日常饮食习惯、劳动强度、体重、生活指标、肾功能指标等。由慢性肾病管理中心营养师对患者营养状况进行评估，并根据评估结果制定营养干预方案并填写好饮食健康手册，手册首次使用前需要填写患者相关信息，包括患者身高、体重、检验检查时间、症状体征、营养评估(饮食禁忌编码、热量摄入量、每日蛋白质)、下次随访时间等。②膳食配餐表：每页上下两部分，上部分为优质蛋白质，下部分为热量。蛋白质部分包含11项，分为动物蛋白和植物蛋白，营养师可根据患者饮食习惯及营养状况为其选择合适的蛋白项目，每个项目明确标记了蛋白质每日摄入量、食物搭配方法、食物烹饪方法等。热量部分包括11项，主要为主食和蔬菜，该部分详细记录了常见的主食及蔬菜包含的热量，患者每日所需摄入总热量、不同食物搭配方法、食物烹饪方法等。③麦淀粉食物表：常见麦淀粉制品，列出每100 g食物含有的热量及成分，用于患者加餐补充热量。④饮食禁忌表：包括需要限制的食物及禁食食物，如高糖、高钠、高钾、高脂肪及高嘌呤食物。对每种禁忌食物进行编号，营养师为患者搭配食物时需填写饮食禁忌食物相关编码，以提醒患者。⑤常见量具：以图片的形式标示常见的容器、餐具的容量，便于患者计算营养摄入量。手册最后附有“常见食物营养交换表”，患者可根据自身情况等量替换膳食配餐表中某些食物，以满足营养均衡及饮食多样化的需求。

1.2.2肾病专病营养管理手册使用方法 患者入院后由慢性肾病管理中心专职管理人员向患者详细讲解营养管理对DN血液透析患者病情转归的重要性。由营养师评估患者营养状况，制定饮食管理方案，并发放肾病专病管理手册，手册内附有使用说明书，由营养师现场向患者讲解手册使用方法，要求患者及其家属出院前熟练掌握，确保手册能正确使用。出院第1个月每周电话随访1次，了解患者营养管理过程中遇到的问题，出院后第2个月，每2 w随访1次，出院第3个月后改为每个月电话随访1次。随访时由专职管理人员结合患者病情、饮食情况调整饮食方案。

1.3 观察指标

比较两组患者干预前、干预3个月后饮食依从态度及行为情况、营养状况及生活质量。①饮食依从态度：采用肾脏病饮食依从态度量表(RAAQ)〔5〕进行评价，量表包括接受态度(8个条目)、自理态度(7个条目)、健康态度(6个条目)及社会限制态度(5个条目)等4个维度，26个条目，每个条目采用1～5级评分，总评分26～120分，分值越高提示患者的依从性越高。②饮食依从行为：应用肾病饮食依从行为量表(RABQ)〔6〕进行评价，量表包括液体限制依从、摄盐依从、摄钾依从、自我管理依从、面对困难依从，共5个维度25个条目，量表采用1～5级评分，总评分25～125分，分值越高提示患者饮食依从行为越好。③营养状况：记录两组干预前后血清总蛋白水平、血红蛋白、白蛋白水平，并记录患者的营养不良发生率。④生活质量：应用生活质量综合评价问卷(CQOLI-74)〔7〕进行评价，该问卷包括躯体症状、心理症状、社会功能、物质生活状态等维度，每个维度赋值0～100分，总评分为各维度平均分，评分越高提示患者的生活质量水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后肾脏病饮食依从行为评分比较

两组干预前RAAQ评分及各维度评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预后观察组接受态度、自理态度、健康态度及社会限制态度及RAAQ评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后肾脏病饮食依从行为评分比较(分，

2.2 两组干预前后肾脏病饮食依从态度评分比较

干预前观察组RABQ评分及各维度评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预后观察组液体限制依从、摄盐依从、摄钾依从、自我管理依从、面对困难依从及RABQ评分较对照组显著提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后肾脏病饮食依从态度评分比较(分，

2.3 两组患者干预前后营养指标比较

观察组干预后血清总蛋白水平、血红蛋白、白蛋白水平较对照组明显改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而营养不良发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后营养指标比较

2.4 两组患者干预前后生活质量评分比较

干预前两组CQOLI-74评分及各维度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预后观察组躯体症状、心理症状、社会功能、物质生活状态及CQOLI-74评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量评分比较(分，

3 讨论

3.1 肾病专病营养管理手册对DN透析患者治疗依从态度及行为的影响

依从性是指患者就医过程中其疾病管理行为与遵医嘱的符合程度，患者遵医性行为差、知识缺乏、健康教育不到位会影响其治疗依从性及预后〔8〕。研究指出，DN透析患者受其学历、职业及认知的影响，导致患者饮食不依从率较高，低依从性是导致DN透析患者血液透析不充分及营养不良的重要原因〔9〕。本研究为了提高DN患者治疗依从性，采用肾病专病营养管理手册对患者实施营养管理，结果显示，观察组治疗依从态度及行为评分较对照组明显提高，这是由于管理手册使DN患者饮食宣教变得形象、直观，有助于患者及其家属快速掌握相关知识，并可根据自身饮食习惯选择合适的食谱，从而提高患者饮食依从性〔10〕。另外，专病营养管理手册详细介绍了各种食物营养成分、搭配方法及烹饪方法，并指导患者学会正确搭配各种食物，为患者塑造了合理饮食结构，从而提高患者饮食依从性〔10〕。

3.2 肾病专病营养管理手册对DN透析患者营养状况的影响

DN患者行维持血液透析时会导致蛋白大量流失，导致患者营养不良〔11〕。DN患者血液透析期间进行饮食干预可有效改善患者营养状况，预防营养不良〔12〕。本研究结果提示，肾病专病营养管理手册能有效改善患者营养状况，预防营养不良。既往血液透析患者营养干预主要是依靠责任护士对患者实施口头宣教，该方法容易受患者职业、文化程度、年龄及宣教方式影响，导致患者难以有效掌握营养管理相关内容，从而影响患者营养管理效果〔13〕。肾病专病营养管理手册通过对患者进行营养评估，准确了解患者营养状况，从而为患者制订针对性营养干预措施，提高了患者营养干预效果〔14〕。另外，手册中包括膳食配餐表、麦淀粉食物表、饮食禁忌表及常用量具，这些表格详细记录了各食物的营养成分含量及搭配方法，使患者营养摄取变得具体化及精准化，从而改善患者营养状况〔15〕。

3.3 肾病专病营养管理手册对DN透析患者生活质量的影响

本研究结果表明，肾病专病营养管理手册能有效提高DN透析患者生活质量。考虑可能由于肾病专病营养管理手册可提高DN透析患者饮食行为及态度依从性，从而提高患者营养管理能力，改善患者营养状况，降低营养不良，改善患者预后，提高患者的生活质量〔16-17〕。

3.4 小结

肾病专病营养管理手册能有效提高DN血液透析患者饮食依从行为及态度，改善患者营养状况，降低营养不良发生率，提高患者生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突