南茜 韩爽 唐庭 钱碧璇 安琪

[摘要]目的：探討数字化隐形矫正和传统固定正畸联合种植修复治疗在前牙美学区应用中的疗效差异。方法：收集2018年6月-2020年6月在合肥市口腔医院就诊的符合条件的患者40例，按照随机数字表法分为两组。实验组采用数字化无托槽隐形矫治器联合种植修复治疗，对照组为传统固定正畸联合种植修复治疗。观察两组病例的矫正时间、牙根平行度、龈沟出血指数及红白美学分值差异。结果：矫正结束后，实验组矫正时间短于对照组（P<0.05）;实验组牙根平行度优于对照组（P<0.05），差异均有统计学意义;实验组矫治中不同时间点龈沟出血指数（SBI）变化比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组SBI变化比较差异无统计学意义（P>0.05）;正畸联合种植修复治疗后，实验组红白美学分值中近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧龈缘曲线、牙冠形态及牙冠外形轮廓五项指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），总分值比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：数字化隐形矫正联合种植修复能够正确引导治疗方案的制定，从而缩短正畸疗程，提高种植手术安全性，患者可获得理想的美学效果及更加完美的咬合功能。

[关键词]正畸治疗;种植修复;联合治疗;牙列缺损;错牙合畸形

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）05-0121-05

A Clinical Effect Evaluation of Digital Invisible Orthodontic Combined with Implant Prosthodontics in the Treatment of Malocclusion with Dentition Defect

NAN Xi1，2， HAN Shuang1，2， TANG Ting2， QIAN Bixuan2， AN Qi2，3

（1.Department of Stomatology， Bengbu Medical College， Bengbu 233004， Anhui，China; 2.Hefei College of School of Stomatology， Anhui Medical University， Hefei 230001， Anhui，China; 3.Department of Stomatology， Wannan Medical College， Wuhu 241002，Anhui，China）

Abstract： Objective  The thesis of this paper is to investigate the clinical effect differences between digital invisible orthodontics and traditional fixed orthodontics in orthodontic combined implant repair（treatment） on the aesthetic area of anterior teeth. Methods  A total of 20 eligible patients admitted to Hefei Stomatological Hospital from June 2018 to June 2020 were collected and divided into two groups according to the random number table method. The experimental group received digital invisible orthodontic treatment combined with implantation， and the control group received traditional fixed orthodontic treatment combined with implantation. The differences of correction time， root parallelism，sulcus bleeding index and red&white aesthetic score between the two groups were observed. Results  After correction， the experimental group required less correction time while performed better root parallelism than the control group（P<0.05），with statistical significance. In the experimental group there was statistical significance in SBI changes at different time points during the treatment （P<0.05）， but no statistical significance in SBI changes between the two groups（P>0.05）.Otherwise， the experimental group outperformed the control group in the five indexes of the red&white aesthetic after orthodontic combined implantation （P<0.05），including the proximal and distal gingival papilla， labial gingival margin curve， crown shape and crown contour（P>0.05）.The statistical significance was proven in variances in red&white aesthetic（P<0.05），while not in total score variance（P>0.05） between two groups. Conclusion  Digital invisible orthodontics combined with implantation can simulate the treatment effect more precisely， guide the formulation of treatment plan more correctly， shorten the course of orthodontic treatment， accurately locate the implant position more accurately to improve the safety of implant surgery， and enable such patients to obtain ideal aesthetic effect and more perfect occlusion function.

Key words： orthodontic treatment; implant restoration; combination therapy; dentition defect; malocclusion

临床上，经常会遇到一些先天或者后天缺牙伴错牙合畸形的患者，这类患者常出现咀嚼、发音以及美观等问题，严重影响其生活与工作，需通过正畸和修复联合治疗。数字化隐形正畸相比于传统固定正畸具有可摘戴、易清洁及舒适美观等优点，可以改善口腔卫生及牙周状况，受到了更多人的青睐。本研究旨在对比采用数字化隐形正畸与传统固定正畸联合种植修复治疗错牙合畸形伴前牙区牙列缺损患者的临床疗效，为临床医生制定精准的治疗计划提供理论依据。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2018年6月-2020年6月笔者科室接诊的错牙合畸形伴牙列缺损的40例患者为研究对象，按照随机数字表法分为实验组和对照组，每组20例。实验组中男8例，女12例，平均年龄28.85岁，单颗上前牙缺失11例，单颗下前牙缺失9例;对照组中男10例，女10例，平均年龄30.27岁，单颗上前牙缺失8例，单颗下前牙缺失12例。本研究已经合肥市口腔医院医学伦理委员会审查并通过。比较两组的基线资料，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准：①错牙合畸形患者且均符合前牙区牙列缺损的诊断标准;②近3个月内未接受其他矫治或者种植手术者;③年龄18～50岁，性别、民族及职业不限;④患者知情同意。

1.3 排除标准：①有全身系统性疾病或其他重要脏器功能衰竭者;②有种植手术禁忌证者;③患者依从性差;④牙周炎活动期患者。

1.4 方法

1.4.1 治疗前准备：治疗前为患者拍摄CBCT及头颅侧位片，留取记存模型，测量患者缺牙区牙槽骨高度，检查软硬组织情况，余留牙齿情况，结合具体情况制定初步治疗方案。与患者沟通后，患者填写病历，阅读并签署知情同意书，为患者拍摄初始口内相及面相。

1.4.2 正畸治疗：①实验组使用数字化隐形正畸治疗，采用爱奇公司隐适美矫治技术[1]（Invisalign，Align Technology公司，美國），通过Itero扫描仪进行口内扫描，建立数字化三维牙牙合模型[2]，以此三维模型与种植修复科医师进行沟通，结合种植修复科医师的要求并采用 ClinCheck软件[3]设计3D模拟方案，通过直立倾斜牙，压低伸长牙，必要时可采用各种优化附件、IPR等操作，改善患者的覆牙合覆盖，纠正咬合关系，在模型上预留种植牙所需的间隙。确定方案后，制作无托槽隐形矫治器，粘接附件并使用咬胶辅助就位。患者按照矫治器顺序佩戴，每2周更换1次矫治器，每天需佩戴22 h左右且需使用咬胶半小时左右，口腔卫生宣教，每2～3个月复诊1次直至第一期所有牙套都戴完。根据复诊时的口内情况，决定是否经三维扫描进行精细调整。待治疗结束后去除患者牙面附件，在种植修复前先佩戴保持器保持;②对照组使用传统固定正畸治疗，采用AO金属自锁托槽，按常规矫治程序粘接托槽、顺序更换弓丝，遵循“细丝轻力”的原则，经过排齐牙齿，直立倾斜牙，压低伸长牙等步骤为种植牙开辟间隙。治疗期间，切忌食用过硬、过粘的食物，对患者进行口腔卫生宣教，强调每次饭后都需要刷牙，保持口腔卫生，1.5个月复诊一次。在患者牙列基本排齐后，转种植科就诊，摄片测量缺牙间隙是否足够。经正畸调整后再与种植科医师确认，待缺牙间隙足够后，拆除牙套，在种植修复前佩戴保持器保持。

1.4.3 种植修复治疗：术前拍摄CBCT、头颅侧位片，确认患者的缺牙区情况符合种植标准。手术室内消毒铺巾局部麻醉，于缺失牙牙槽嵴顶做水平切口，牙龈翻瓣，球钻定位后逐级备洞植入种植体，间断缝合，常规使用抗生素预防感染，10～15 d后拆线;2～3个月后，拍X线片确认骨结合稳定后，进行二期手术，安装愈合基台，间断缝合，7 d后拆线;2周后制取硅橡胶印模，制作永久性冠修复体。期间可采用临时牙或正畸保持器维持缺牙间隙，防止错牙合畸形复发。

1.4.4 随访及观察：联合治疗完成后，重新制作正畸保持器，前期1、3、6个月复诊一次，后期每半年复诊一次，常规保持2年以上。采集患者治疗完成后1个月及间隔1周后复诊时的口内照片，每组照片均由同一位医生在同一位置以同样角度拍摄。由一位没有参与治疗全过程的种植科医师进行红白美学评分，取两次评分均值。

1.5 评价指标

1.5.1 矫正时间：记录矫正治疗时间的长短。

1.5.2 相邻牙齿的牙根平行度：将缺牙患者治疗前后的CBCT（统一选取冠状位切面）导入Photoshop 6.0软件，测量缺牙间隙相邻牙牙间距离与根间距离之比，作为牙根平行度的测量标准。

1.5.3 建立患者的龈沟出血指数（Sulcus bleeding index，SBI）牙周记录卡，在矫治前及矫治后1、3、6个月对每位患者进行检测和评分。记分标准：0分，龈缘和龈乳头外观健康，轻探龈沟后不出血;1分，龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟后不出血;2分，牙龈呈轻度炎症，有颜色改变，无肿胀或水肿，探诊后点状出血;3分，牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血溢在龈沟内;4分，牙龈呈重度炎症，不但有色的改变，并且有明显肿胀，探诊后出血，血溢出龈沟;5分，牙龈有色的改变，明显肿胀，有时有溃疡，探诊后出血或自动出血。

1.5.4 红色美学分值：根据Furhauser[4]等提出的标准对种植体周围的软组织评分，对美学区单个种植修复体周围软组织进行评分。总评分≥8分为临床可以接受的美学效果，总评分≥12分为近乎完美的美学效果。评分标准见表1。

1.5.5 白色美学分值：根据Belser[5]等提出的白色美学指数（White esthetic score，WES）对种植体进行评分，对美学区单个种植修复体进行评分。认为总评分≥6分为临床可以接受的美学效果，总评分≥9分为近乎完美的美学效果。评分标准见表2。

1.6 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x¯±s）表示，组间对比采用两独立样本t检验;计数资料用率（%）表示，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 治疗时间：实验组总体治疗时间为（16.71±1.47）个月，对照组总体治疗时间为（18.20±1.38）个月，实验组总体治疗时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 牙根平行度：治疗前，实验组和对照组患者的冠根距离比值分别为1.208、1.229，差异无统计学意义（t=0.345，P=0.801）;治疗后，两组患者的牙根平行度均较治疗前有明显改善，但实验组冠根距离比值（1.031）显著优于对照组（1.078），差异有统计学意义（t=2.338，P=0.019<0.05）。

2.3 牙龈出血指数：实验组在矫治过程中，不同时间点SBI变化比较差异有统计学意义（P<0.05），但两组间SBI变化比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 红色美学分值：治疗后，两组共40例患者的红色美学分值评分均达到了临床可接受的红色美学效果。實验组近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧龈缘曲线分值均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组PES总分（11.74±1.78）分，高于对照组的（11.06±1.59）分，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 白色美学分值：两组共40例患者的白色美学分值评分均达到了临床可接受的白色美学效果。实验组牙冠形态、牙冠外形轮廓分值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组WES总分（8.51±1.36）分，高于对照组（8.35±1.15）分，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6 典型病例：某女，首诊年龄26岁。查体为恒牙列，牙列不齐，41缺失，下牙列散在缝隙。治疗计划：隐形矫治结合种植修复联合治疗。治疗前后见图1～6。

3  讨论

临床上常见的错牙合畸形伴牙列缺损患者，其临床表现为牙列散在间隙、邻牙倾斜、对颌牙伸长等，需要正畸和修复联合治疗。即先通过正畸治疗纠正倾斜牙、压低对颌牙等，最终修复缺失牙。正畸联合修复治疗[6-7]兼顾美观和功能的修复，逐渐被更多的医生和患者选择。

正畸治疗阶段，临床一般有两种选择，即隐形矫治和固定矫治。Zheng等研究显示[8]，隐形矫治在椅旁操作时间和治疗时间上均短于固定矫治。本研究中，实验组总体治疗时间为（16.71±1.47）个月，对照组总体治疗时间为（18.20±1.38）个月，实验组总体治疗时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。即隐形矫治在总体治疗时间上短于固定矫正。这可能是因为隐形矫治联合种植修复治疗时，正畸科医师和种植修复科医师在正畸治疗前通过可视化的数字化模型来进行医技医患沟通。通过数字化3D模型的建立，完成在实物模型上无法实现的重叠测量，在治疗前已经设计好方案，预留种植牙需要的空间，减少牙齿往复运动，而固定矫治联合种植修复治疗时，修复治疗一般在正畸治疗结束后开始设计，需要手工测量分析，耗费材料和时间，误差较大。另外，固定矫治患者依从性较差时，易出现托槽反复脱落、弓丝变形或折断等情况也会延长治疗时间。

牙根平行度代表冠部距离和根部距离的协调性[9]，有临床研究指出牙齿的阻抗中心（CRe）是影响正畸治疗过程中牙齿移动的重要力学参数[10]。施力的位置越接近阻抗中心，牙齿移动越接近于整体移动，牙根平行度越好。迟敬文等[11]通过临床治疗研究发现，隐形矫治器在移动牙齿时更偏向于整体移动。本研究也显示，实验组及对照组的患者牙根平行度较治疗前均有明显改善，实验组牙根平行度显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。因为隐形矫治器对牙齿的包裹性使应力分布合理，在使牙齿移动时，施加的力量更接近于阻抗中心，这种渐进的、分段的运动使牙齿移动更偏向于整体移动，得到合适的牙根平行度。平行度越好，冠根协调性越好，种植修复治疗时，在3D方案的引导下，种植科医师可以更好地把握根间距离，提高了植入种植体时的准确性及种植手术的安全性，可以给患者带来更安全且美观的治疗结果。固定矫正过程中，施加的力量是远离于阻抗中心的托槽上，牙齿更容易产生倾斜移动，导致牙根平行度较差。此类牙根不平行的患者，进行种植修复时，一般需要种植体倾斜植入来提高安全性防止对邻牙牙根的损伤，此操作可能会带来种植体就位困难、咬合力方向与牙体长轴不同、牙冠外形不协调等问题[12]。本文的白色美学分值指标中，实验组牙冠形态、牙冠外形轮廓分值高于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。戴用隐形矫治器的患者，牙冠外形的分值明显高于固定矫治器组患者，这也与牙根平行度密切相关。

研究结果显示，两组患者在戴用矫治器后，牙龈出血指数均有增加，且在相应时间对照组的牙龈出血指数稍高于实验组。有研究指出，正畸治疗时，固定正畸由于托槽和矫治使用的结扎丝的存在，患者不易清洁，容易出现食物残渣存留，造成牙菌斑堆积，产生牙龈红肿出血或萎缩等不良现象[13]。红色美学分值要求种植牙周围的软组织与邻牙保持协调一致，其中以牙龈乳头高度和唇侧牙龈缘的位置为主要的软组织美学标准[14]。研究结果显示，实验组和对照组的红色美学分值都达到了临床可接受的红色美学效果，但实验组的近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧龈缘曲线评分值均显著优于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。这与患者在正畸治疗中发生的牙周疾病相关，牙周疾病可能会导致邻接牙槽嵴的过度缺失并最终造成牙龈乳头的缺如。例如日常生活中被患者称为“黑三角”的出现，使种植修复的美学分值不可避免地降低。对于牙列缺损的患者，美观诉求是最急需解决的问题，数字化隐形矫正可以减少牙周疾病的发生。一方面，隐形矫治器可以让患者自行摘戴，没有托槽的阻挡，对于牙齿的清洁更加方便;另一方面，隐形矫治器对牙齿施加的轻力，使牙齿趋向于整体移动，使牙周支持组织缓慢改建，间接降低了这些牙周并发症的风险。

综上所述，数字化隐形矫治与种植修复联合治疗与传统固定正畸相比，可以精准模拟正畸及修复后的治疗效果，更好地引导了正畸及种植修复治疗方案的制定，使患者能在缩短治疗时间的同时，提高种植手术的安全性，获得最大程度的理想有效的咬合关系、美观的改善以及更加稳定的预后。但本文仍有不足之处，需要在临床实践中慢慢改进完善，进一步扩大样本量进行系统总结。

[参考文献]

[1]王硕，孙雨虹，华先明.Invisalign技术创新及牙移动效能[J].口腔疾病防治，2018，26（11）：743-748.

[2]苏丽，黄晓峰.牙牙合数字化三维建模的研究进展[J].口腔医学研究，2019，35（1）：16-19.

[3]Cetta C N.Virtually eliminating undercuts in Invisalign's ClinCheck[J].J Clin Orthod，2018，52（1）：51-52.

[4]Fürhauser R，Florescu D，Benesch T，at al.Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns：the pink esthetic score[J].Clin Oral Implants Res，2005，16（6）：639-644.

[5]Belser U C，Grütter L，Vailati F，at al.Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria： a cross-sectional， retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores[J].J Periodontol，2009，80（1）：140-151.

[6]柳玉树，李峥，赵一姣，等.数字化正畸修复联合治疗设计在前牙美学重建中的应用[J].北京大学学报（医学版），2018，50（1）：78-84.

[7]马俊生，张明.正畸联合修复疗法治疗牙列缺损伴牙颌畸形的美学效果及对患者咬合功能的影响[J].中国美容医学，2021，30（7）：132-135.

[8]Zheng M，Liu R，Ni Z，at al.Efficiency，effectiveness and treatment stability of clear aligners：A systematic review and meta-analysis[J].Orthod Craniofac Res，2017，20（3）：127-133.

[9]Shroff B.Root correction during orthodontic therapy[J].Semin Orthod，2001，7（1）：50-58.

[10]呂志鹏，张翼，王超，等.三维有限元分析唇侧矫治器的位置改变对上前牙组牙阻抗中心的影响[J].口腔医学研究，2017，33（4）：416-419.

[11]迟敬文，王玉俏，冯枫，等.隐形矫治与固定矫治技术远移上颌磨牙的三维有限元分析[J].实用口腔医学杂志，2020，36（1）：100-104.

[12]马新扬，王方，唐成芳，等.基台角度对种植体周围骨组织应力分布的影响[J].山西医科大学学报，2021，52（1）：97-101.

[13]韩爽，赵军伟，笪海芹，等.数字化隐形矫正技术治疗33例成人牙周病伴错牙合畸形患者的效果评价[J].上海口腔医学，2020，29（4）：386-389.

[14]鲍琰，齐翊，哈斯巴根，等.前牙区单个牙即刻种植即刻修复牙龈诱导后的美学评价[J].口腔医学研究，2012，28（3）：255-258，262.

[收稿日期]2021-09-16

本文引用格式：南茜，韩爽，唐庭，等.隐形矫正联合种植修复治疗错牙合畸形伴牙列缺损患者的临床疗效评价[J].中国美容医学，2022，31（5）：121-125.