高 东，杨 刚，霍 钢，曹明川，周 靖，王晓澍

（重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆 400016）

内镜下经蝶垂体瘤切除术具有视野清晰、全切率高、术后恢复快等优势[1]，但术中脑脊液漏修补同样应受到重视[2]。低流量漏口多以人工脑膜简单修复[3]；高流量漏口常用鼻中隔带蒂黏膜瓣(pedicled nasoseptal flap,PNSF)和原位骨瓣行多层重建[4-6]。但对于中等流量漏口，简单修补并不可靠，而应用自体脂肪筋膜、PNSF 等难免造成额外创伤[7-8]。针对中等流量漏口，基于本团队之前发表的原位骨瓣技术[9]，于入路阶段在鼻蝶部原位取材，重建阶段将骨性与膜性重建相结合，达到恢复原有解剖层次、减少创伤及鼻腔并发症的目的，改善患者主观体验。此技术在目前应用中取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准，伦理批号2021-036。收集2016 年9 月至2020 年3 月病例。纳入标准：①同一组高年资医师采用单鼻孔、中鼻甲保留的标准经蝶入路[10]，病理检查证实为垂体腺瘤者；②术中发生Kelly 分型为Ⅱ级[11]的脑脊液漏（中等流量漏口，明显鞍膈缺损，2.5 mm≤漏口最大直径≤8.0 mm），术中漏口直径测量（图1A）采用参照法（Image J 1.9 软件）；③针对术中脑脊液漏采用下列分组中描述的重建技术。排除标准：①复发肿瘤致术区瘢痕形成、组织缺损，影响取材者；②蝶窦严重感染及颅底破坏过于广泛者；③临床资料不全或失访者。

1.2 病例及分组

采用术区原位取材骨-膜镶嵌+硬膜缝合技术重建者归入原位组；术中由于解剖变异或肿瘤侵犯导致原位骨质黏膜取材困难，采用目前较公认且应用广泛的传统重建者归入传统组[12]。记录两组患者性别、年龄、基础疾病、肿瘤情况等一般资料。

1.3 手术方法

1.3.1 原位组手术方法 入路阶段：①避免过多破坏性磨除骨质，取大片骨性鼻中隔、犁骨、蝶窦前壁等骨片（图1B），剪取适量游离蝶窦黏膜，将骨片和黏膜用碘伏双氧水清洗备用，其余黏膜向两侧翻开形成带蒂蝶窦黏膜瓣（图1C）；②鞍底骨质完整者作原位骨瓣，详见前期研究[5,9,13]；③T 形或H 形切开硬膜，以便后续缝合。

图1 入路材料获取Fig.1 Material acquisition during surgical approach

重建阶段：①可吸收人工脑膜（天义福，中国）贴附漏口及其周边残余鞍膈（图2A）。②明胶海绵及可吸收止血纱（强生，美国）鞍内衬垫人工脑膜（图2B）。③硬膜张力不高时，5-0 缝线（爱惜康，中国）行2～4 针间断锚定缝合（图2C），同时固定人工脑膜及衬垫材料（图2D）；硬膜张力较高时，以游离蝶窦黏膜补丁式缝合 5～6 针（图 2E）。打结方法均用 Duncan 滑结[14]。④另取游离蝶窦黏膜充分覆盖鞍底缝合处，其上方或还纳原位骨瓣并以骨条门闩式横向嵌入骨窗固定（图2F），或将备用骨片裁剪打磨适形镶嵌于鞍底骨窗两侧（嵌入深度＜2.0 mm 避免卡压），固定覆盖的黏膜使之紧贴鞍底（图2G）。⑤带蒂蝶窦黏膜瓣充分覆盖鞍底（图2H）。止血纱固定黏膜瓣边缘，纳吸棉（保佳力，荷兰）蝶窦内支撑。切开的鼻黏膜复位（图2I）。

图2 术区原位取材骨-膜镶嵌技术重建过程Fig.2 The process of reconstruction with bone-mucosa embedding technique using in situ materials in the surgical area

1.3.2 传统组重建方法 参照相关颅底重建技术专家共识[12]：①人工脑膜置入方法同原位组；②取大腿脂肪衬垫人工脑膜，使之紧贴漏口；③阔筋膜覆盖鞍底硬膜，其边缘超出骨窗缘至少0.6 cm；④按标准方法[10]成型PNSF 覆盖鞍底，黏膜瓣边缘超出阔筋膜缘至少1.0 cm；⑤纳吸棉填充蝶窦，碘仿纱条填塞鼻腔进行支撑固定。

1.4 术后管理随访

术后预防性使用二代头孢2 d。术后平卧24 h 后逐渐抬高头位，若无明显脑脊液漏，则术后48～72 h 试行直立或下床活动。传统组于术后6～7 d 拔出鼻腔纱条。存在脑脊液漏或明确颅内感染者予抗生素治疗并视情况腰池引流。术后3周左右鼻腔清痂，术后1、3、6、12、18 个月门诊随访，复查 CT 及 MRI。术后 3 个月鼻腔和大腿切口情况稳定后评估鼻腔不适症状（干燥感、疼痛感、鼻塞、流涕和鼻腔异味等）和大腿切口症状。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示。连续变量符合正态分布者采用t检验；不符合者采用Mann-WhitneyU检验。分类变量统计分析使用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料的比较

原位组108 例，传统组63 例。两组患者基线资料无统计学差异（表1）。

表1 两组患者人口特征基线资料的比较Tab. 1 Comparison of baseline characteristics of the two groups

2.2 手术情况

两组肿瘤全切率，术中平均出血量、手术平均时长及术中漏口平均直径均无统计学差异（表2）。两组术后无神经血管损伤并发症。

2.3 术后情况

两组术后脑脊液漏发生率[（1/108,0.9%）vs.（1/63, 1.6%），P＞0.05] 和颅内感染率[（2/108,1.9%）vs.（2/63,3.2%），P＞0.05]无统计学差异，提示本技术重建效果不逊于传统方法。原位组较传统组术后平均卧床时间[（3.7±1.6）dvs .（4.4±1.5）d，P＜0.001]和术后平均住院日[（5.8±1.8）dvs.（6.5±1.7）d，P＜0.001]明显缩短。两组均无二次手术修补病例（表2）。脑脊液漏和（或）颅内感染病例均予抗生素升级治疗和（或）腰池引流治愈。

2.4 随访结果

术后中位随访期31 个月（18～45 个月）。术后1 d至3 个月多次CT 检查示骨瓣在位（图3A，图3B）；术后3 周鼻腔清痂见重建结构在位并形成稳定贴附（图3C）；两组均无迟发性脑脊液漏病例。随访MRI 部分患者出现蝶窦囊肿（图3D），但两组发生率无统计学差异。术后3 个月起至后续随访中，原位组对比传统组，鼻出血发生率[（4/108,3.7%）vs.（3/63,4.8%），P＞0.05]、嗅觉障碍发生率[（0/108，0%）vs.（3/63,4.8%），P＜0.05]、鼻腔不适发生率[（3/108，2.8%）vs.（7/63，11.1%），P＜0.05]均较低，其中嗅觉障碍发生率和鼻腔不适发生率有统计学差异（P＜0.05），提示本技术在减少鼻腔并发症方面有优势。传统组发生大腿切口血肿1 例（1.6%），拆线清除血肿后治愈；取脂肪筋膜处慢性疼痛5 例（7.9%，表2）。

图3 原位组术后影像学及镜检结果Fig.3 Representative postoperative imaging and endoscopic view of the in situ group

表2 两组患者术中、术后及随访情况的比较Tab. 2 Comparison of intraoperative, postoperative and follow-up data of the two groups

3 讨 论

鞍底重建一直是经鼻内镜手术研究热点。对于高流量及低流量漏口重建方式相对形成共识[11,15]，但针对中流量漏口的治疗中心差异较大[16-17]。本研究对中等流量漏口修补提出新的理念：在入路阶段原位取得修补材料，重建阶段充分利用，避免另取材造成的额外创伤和并发症。本研究术后脑脊液漏及感染率等指标与传统重建方式无统计学差异，亦不劣于既往代表性文献的研究数据[11,17]，并将鼻腔并发症控制到较低水平[7-8]。

人工脑膜有较好的贴附性，操作中应确保人工脑膜覆盖以漏口为中心，降低脑脊液流量。冗余人工脑膜向前下翻卷至鞍底硬膜切口处，以利后续锚定缝合。明胶海绵和止血纱有较好适形效果，以此作鞍内衬垫，在止血同时支撑人工脑膜，保持其与鞍膈紧贴，以便形成粘连。此项操作关键在于均匀施压，确保人工脑膜贴附良好。经鼻术中鞍底硬膜缝合虽为非水密缝合，但可缩小硬膜缺损，固定并增加鞍内致密程度。术中操作时应确保针线同时穿过硬膜和人工脑膜，起到锚定和封闭间隙的作用。注意硬膜保湿，避免不必要电凝，以降低缝合张力。

骨-膜镶嵌为本技术关键环节。既往有研究者认为膜性重建已经足够，骨性重建非必要性[11]。但近年对其重视程度提高[9,13]，从解剖还原及重建稳定性角度考虑，骨性重建实属必要，其可有效对抗脑脊液搏动，尤其颅内压大幅波动时（如烦躁、解便、咳嗽等）。本研究中卧床住院时间缩短可能得益于此机制。游离蝶窦黏膜覆盖缝合后的鞍底，再以骨片镶嵌固定，保证鞍底的骨性结构复位，同时加强膜性结构的贴附，增加其水密效果并促进硬膜与黏膜间的粘连形成。原位骨瓣拥有完美的生理弧度[9]，其成形方式导致其直径略小于骨窗，需配合门闩结构固定。但门闩固定对鞍底骨质条件、取材和操作技术均有一定要求，故更多的情况下我们选择鼻中隔骨片。相较于Gasket 技术[18]，本技术无需强调骨片与骨窗的完美形状契合，仅需横向嵌入，因为骨-膜镶嵌的关键在于均匀施压，增加黏膜和硬膜间的贴附，而非“浴缸塞式”封堵。此步操作中应注意骨瓣的仔细打磨裁剪，调整其厚度及弧度以利于镶嵌，特别注意嵌入位置不宜过高或过深，避免神经血管卡压并发症。

带蒂结构的最大优势是具有血供，可主动生长。此前有报道带蒂蝶窦黏膜是可靠的重建材料[19]，其优势在于：易于在手术入路获取，将原本丢弃的组织变废为宝，免于使用筋膜或PNSF 等，避免相关创伤。蝶窦黏膜柔软且富有弹性，方向尺寸易于调节。带蒂蝶窦黏膜瓣成形时须注意剥离方向和程度，既保留血供，也不影响后续操作。使用时严格注意其骨面和分泌面方向，减少蝶窦内黏液囊肿形成[20]。需要注意，蝶窦黏膜过于菲薄、被肿瘤侵袭或炎症水肿严重时不宜使用。其可靠程度逊于PNSF，不适用于高流量漏口。最后以纳吸棉于蝶窦内支撑固定黏膜，无需碘仿纱条或生物胶，避免拔除纱条时对鼻腔的二次伤害，减少了患者拔出纱条所需的住院观察时间，改善患者术后体验。

综上，本研究采用膜性骨性重建相结合的方式，采用术区自体组织修补缺损，尽可能做到简单有效、层次分明的重建。避免了PNSF、脂肪、阔筋膜的使用，减轻规避了鼻腔和其他部位的创伤。但本研究为单中心回顾性，仍需进一步扩大样本延长随访。本技术局限性在于：①部分患者鼻中隔骨片薄弱缺如，黏膜菲薄水肿，致取材困难；②肿瘤侵犯破坏严重时累及骨质黏膜，致取材受限或镶嵌困难；③扩大经蝶入路往往致高流量漏口，应用本技术时尚需加强。值得指出的是：遇以上情况时，本技术的缝合支撑等要点与传统方法并不排斥，仍可相互配合补充使用。