胡佳文，闫 炀，师 桃

（西安交通大学第一附属医院心血管外科，陕西西安 710061）

急性A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection, ATAAD）是一种病情危重、发展迅速的急性主动脉综合征，占所有主动脉夹层的58%～60%，在发病后每小时病死率以1%～2%递增，最初两天内死亡率高达30%～68%[1]。由于病情复杂，术后常规使用呼吸机辅助。大部分患者符合脱机指征后顺利拔除气管插管，仍有少数患者由于呼吸衰竭或循环衰竭等因素需再次行气管插管。非计划性二次气管插管将显著增加ICU 滞留时间及院内死亡率[2]。为降低ATAAD 患者术后二次插管率，本研究探讨正常脱机后非计划二次插管的危险因素及其预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2021 年1 月至2021 年6 月西安交通大学第一附属医院ATAAD 患者72 例，其中拒绝手术1 例，术前夹层破裂2 例，最终纳入69 例。男性44 例，女性25 例；升主动脉+孙氏手术49 例，Bentall+孙氏手术13 例，David+孙氏手术3 例，单纯Bentall 2 例，升主动脉置换+半弓置换2 例，其中同期行冠脉旁路移植术2 例，股动脉转流术2 例。患者均经心动超声及主动脉CT 血管造影（CT angiography，CTA）确诊，术前均给予适当镇痛镇静，控制心率、血压等治疗。

1.2 一般资料和临床资料的收集

采用回顾性研究方法，收集患者的一般资料，包括患者的性别、年龄、体质指数(body mass index,BMI)、基础疾病及吸烟、饮酒史等；收集临床资料，包括患者症状特点、夹层受累情况、发病时间、手术时间、体外循环时间、停循环时间、首次插管时间，以及术后受累情况如术前、术后第1 天血常规、肝肾功、凝血功能、氨基末端脑钠钛前体（NT-proBNP）、降钙素原、白介素6（IL-6）和术前、术后、脱机前血气分析等。

1.3 分组及手术方式

根据是否脱机及是否再次行气管插管将纳入患者分为顺利脱机组、再插管组和未脱机组。

手术均在全身麻醉低温体外循环下进行，采用腋动脉和/或股动脉插管。手术方式根据主动脉根部病变特点和夹层累及范围进行选择。主动脉根部处理采用 Bentall 术、David 术、Wheat 术；主动脉弓部处理根据实际情况进行部分弓及次全弓置换，或全弓置换，或杂交全弓置换。病变范围累及降主动脉的患者植入弓远端象鼻支架。

1.4 统计学处理

采用IBM SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用表示，非正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示，计数资料用例数（n）表示。根据数据特点，计量资料符合正态分布的两组组间比较采用t检验，多组组间比较采用方差分析，非正态分布的数据采用非参数检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。通过单因素及多因素Logistic回归分析患者非计划二次插管的危险因素，最后利用Medcalc 软件绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评估危险因素对非计划性再次气管插管的预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者围术期临床资料的比较

共纳入69 例ATAAD 患者，根据是否脱机及脱机后是否再次气管插管将纳入患者分为3 组，术后非计划性再次气管插管共12 例，再插管率为17%，其中男性5 例，女性6 例(表1)。再插管原因包括感染6 例，呼吸困难6 例，消化道出血1 例。最终5 例再次成功脱机，4 例因经济原因自动出院，3 例死亡（均系脓毒症所致）。

表1 三组患者围术期临床资料的比较Tab. 1 Comparison of perioperative clinical data of the three groups

再插管组、未脱机组的手术时间、停循环时间均显著长于顺利脱机组(P分别0.005, 0.036)。再插管组及未脱机组连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）比例显著高于顺利脱机组（P＜0.001）。再插管组首次插管时间为88.4（34.3, 114.9）h，顺利脱机组插管时间为 27.8（13.2,71.1）h，再插管组首次插管时间显著长于顺利脱机组（P=0.013）。此外，再次插管组脱机后无创呼吸机使用率显著高于顺利脱机组（P＜0.001）。

2.2 单因素及多因素Logistic 回归分析

对纳入顺利脱机组及再插管组的59 位患者进行单因素Logistic回归分析，手术时间、停循环时间、首次气管插管时间、术后需CRRT、脱机后需无创呼吸机辅助及术后总胆红素（total bilirubin，TBIL）、间接胆红素（indirect bilirubin, IDBIL）均为非计划二次插管危险因素（表2）。多因素Logistic回归分析进一步显示，在校正年龄、性别、BMI、高血压、DM、CKD5 期、吸烟史等混杂因素后，手术时间及无创呼吸机辅助是非计划性再次气管插管的独立危险因素（表3）。

表2 ATAAD 患者非计划再次插管单因素Logistic 回归分析Tab. 2 Univariate Logistic regression analysis of unplanned reintubation in ATAAD patients

表3 ATAAD 患者非计划再次插管多因素Logistic 回归分析Tab. 3 Multivariate Logistic regression analysis of unplanned reintubation in ATAAD patients

为进一步评估手术时间＞7 h 且脱机后需无创呼吸机辅助这一危险因素对二次插管的预测价值，所绘制ROC 曲线的曲线下面积为0.838（95%CI: 0.729,0.916），在最佳界限点处，该模型敏感性为83.3%，特异性为 84.2%（图1）。

图1 手术时间＞7 h 且脱机后需无创呼吸机辅助对ATAAD患者二次插管的预测ROC 曲线Fig. 1 ROC curve of unplanned reintubation in ATAAD patients with operation time ＞7 h and non-invasive ventilator assistance after extubation

3 讨 论

ATAAD 是心血管疾病中最为危急凶险的疾病之一，手术治疗仍是目前首选治疗方案，未经手术治疗的主动脉夹层患者1月内的病死率高达90%。尽管外科技术不断精进，患者术后死亡率仍高达约10%。非计划性再次气管插管显著增加呼吸机相关肺炎及院内死亡风险，是影响预后的重要术后因素[3]。计划脱机后2～7 d 内再次插管的患者死亡率增加25%～50%[4]。姜鑫等[5]研究表明，再次插管是ATAAD 患者术后30 d 发生死亡的独立危险因素（OR=4.974；95%CI：1.079, 22.925），再插管患者中死亡率高达26.9%。因此，对导致ATAAD 患者非计划性再次插管的危险因素的进一步分析，具有重要的临床意义。

本研究首次探讨ATAAD 患者再次气管插管的危险因素。既往研究显示，不同人群再插管率0.06%～22.8%[5-7]；姜鑫等[5]研究中 ATAAD 患者再插管率为16.4%。与既往研究类似，本研究中再次插管率为17%。通过多因素Logistic回归分析，在校正混杂因素后，手术时间及是否使用无创呼吸机是非计划性再次插管的独立危险因素。ROC 曲线显示手术时间＞7 h 且需使用无创呼吸机对需要再次插管患者具有很好的预测价值。

许多研究表明，体外循环时间或停循环时间延长可显著增加肾脏、肺部、感染及神经系统并发症甚至死亡的风险，随之再次插管风险也进一步增加[8]。本研究发现，再次插管患者手术时间、停循环时间显著长于顺利脱机组。此外，与既往研究相比，本研究手术时间、CPB 或停循环时间均较之前报道有一定的缩短，也提示手术技术已不断发展和趋于成熟[9-10]。

手术时间及停循环时间的延长往往说明手术过程存在较高的操作难度及较严重的术中并发症，由于炎症级联反应及缺血再灌注等因素导致术后低氧血症发生率显著增加。有研究显示，体外循环后，低氧血症发生率12.2%～27.1%，ATAAD 术后低氧血症发生率高达51%[11]。低氧血症患者术后气管插管时间延长，无创呼吸机使用率高，ICU 滞留时间长，感染风险大，再次气管插管风险显著增加。与既往研究一致，本研究显示再次插管患者首次气管插管时间及无创呼吸机使用率显著高于顺利脱机组，提示再次插管患者的呼吸及氧合状态较差于顺利脱机组，病情较重。由于再次插管组患者无创呼吸机、CRRT 使用率高，在一定程度上限制了患者自主活动，影响患者舒适度及气道廓清积极性与能力，导致大量病原菌定植，感染发生风险增加。本研究中11 例再次插管患者中即有6 例存在感染。目前越来越多研究推荐高流速氧疗作为改善高危患者氧合及呼吸状态的重要手段，诸多证据显示，在治疗效果上并不劣于无创呼吸机，且增加患者舒适度，不影响患者自主咳痰，降低肺部感染风险[12-14]。

由于再次插管延长了呼吸机使用时间，影响患者自主呼吸及气道廓清能力，易引发肺部及全身一系列并发症，导致预后不良。本研究发现，手术时间延长及无创呼吸机使用与否能很好地预测再次插管的发生，因此，不断精进手术技巧，缩短手术时间，围术期采用积极肺保护策略，慎重把握脱机指征，减少脱机后无创呼吸机的使用，降低再次插管的风险，改善患者预后。同时对于手术时间＞7 h 且需无创呼吸机辅助的患者应引起高度重视，加强呼吸道护理，预防感染，避免非计划再次插管的发生。

本研究尚存局限性。本研究是回顾性研究，未设置病例对照，统计分析结果可能受混杂因素干扰；本研究为单中心数据，样本量偏少，结论仍需大规模多中心研究进一步验证。

总之，ATAAD 术后二次插管增加患者术后并发症及死亡率，针对危险因素采取综合防范措施，是防止再次插管、改善患者预后的必要手段。