黄 倩

（成都市青白江区人民医院病理科，四川 成都 610300）

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一种少见的软组织肿瘤，可能是肌纤维母细胞瘤的变异型。SFT 属于中间型肿瘤，起源于树突状间质细胞。此病患者多为成年人，其平均发病年龄为50 岁。SFT 患者主要表现为皮下或深部软组织出现无痛性缓慢生长的肿块，肿块的边界清楚且无包膜。SFT 最初由Klemperer 等[1]于1931 年报道。最近的报道显示，SFT 可发生于身体的各个部位，最常见于脏层胸膜。乳腺纤维腺瘤[2]是女性最常见的良性肿瘤，具有向乳腺上皮及间叶双向分化的特征。原发于乳腺的SFT 十分罕见，国内外的文献仅报道了几例[3-6]，而同一侧乳腺同时患有SFT 和纤维腺瘤的病例则更为少见。近年来我院收治了1 例乳腺SFT 合并纤维腺瘤患者，现将其诊治过程报道如下，并复习相关文献，以期为乳腺SFT 的诊治提供参考。

1 病历资料

患者女，50 岁，主诉“体检发现左侧乳腺肿块1 年”。入院后对其进行B 超检查的结果是：左侧乳腺3 点钟方向探及大小约为1 cm×0.4 cm 的低回声结节，左侧乳腺10 点钟方向探及大小约为1 cm×0.62 cm 的低回声结节。结节均为无疼痛感，经期前后大小无变化。随访1 年，发现2 枚结节的大小均无明显变化，为求进一步诊治，该患者遂入院行左侧乳腺包块微创旋切术。术后将切除标本置于4% 的中性甲醛中固定，并用石蜡包埋，经切片、HE 染色等处理后进行光镜观察，并采用Envision 二步法进行免疫组化检查（免疫组化抗体CK、P63、CD34、BCL-2、Vimentin、S-100、STAT6、SMA、Desmin、CD68、Ki-67 均 购 于 河 南 赛 诺 特生物技术有限公司）。术后对该患者进行病理标本巨检的结果是：1）左乳3 点钟方向肿块：灰白灰黄碎组织一堆，大小为3 cm×2.5 cm×1 cm，全部送检。2）左乳10 点钟方向肿块：灰白灰黄碎组织一堆，大小为4 cm×3 cm×1 cm，全部送检。术后对该患者进行镜检的结果是：1）左乳10 点钟方向肿块：肿瘤由梭形、短梭形及卵圆形细胞构成，肿瘤细胞疏密不等，无序性排列，密集区呈血管外皮瘤样排列，可见鹿角样、裂隙样血管（见图1、图2），细胞形态温和，胞质少，核染色均匀，核分裂象未见。1）左乳3 点钟方向肿块：肿瘤由上皮及间质成分组成，存在肿瘤性特化间质增生，使终末导管小叶单位的小导管及腺泡扭曲变形，形成典型的管内型纤维腺瘤结构（见图3）。术后对该患者进行免疫表型检查的结果是：“左乳10 点钟肿块”CD34（+）（见 图4）、BCL-2（+）（见 图5）、Vimentin（+）、STAT6（+）（ 见 图6）、AE1/AE3（-）、P6（-）、Desmin（-）、S-100（-）、SM（-）、CD68（-）、Ki-67（+，约2%）。术后对该患者进行病理诊断的结果是：1）左乳10 点钟肿块：乳腺SFT。2）左乳3 点钟肿块：乳腺纤维腺瘤。

图1 左乳10 点钟肿物中经典的鹿角型血管

图2 左乳10 点方向肿物边缘的乳腺小叶结构为经典的鹿角型血管

图3 左乳3 点钟肿物呈纤维腺瘤结构

图4 肿瘤细胞CD34（+）

图5 肿瘤细胞BCL-2（+）

图6 肿瘤细胞STAT6（+）

2 讨论

2.1 乳腺SFT 与纤维腺瘤的临床特征

SFT 患者的发病年龄为20 ～70 岁。此病可发生于身体的任何部位，最常发生于胸膜，发生在乳腺十分罕见。乳腺SFT 多为生长缓慢、边界清楚的无痛性肿块，肿块直径多在1 ～10 cm 之间。乳腺SFT 属于中间型肿瘤，大部分（85% ～90%）表现为良性生物学行为[7]，少部分具有侵袭性，可复发及远处转移。乳腺纤维腺瘤常见于年轻女性，此病患者的平均发病年龄为30 岁，50 岁以上的患者不足5%。与乳腺SFT 相类似，乳腺纤维腺瘤同样具有生长缓慢、无痛、边界清楚等特点。乳腺纤维腺瘤的直径多小于3 cm，大于4 cm的乳腺纤维腺瘤约占10%，且多发生于20 岁以下的年轻人。乳腺SFT 与纤维腺瘤的临床表现、影像学表现相似，诊断及鉴别诊断主要依靠病理学检查。

2.2 乳腺SFT 与纤维腺瘤的病理学特征

对乳腺SFT 进行镜检可见肿瘤细胞为形态一致的梭形、卵圆形成纤维细胞，且细胞密度不等，间质常伴有丰富的胶原，部分病例的细胞间质可出现黏液样变[7]，并可见特征性显著鹿角样血管结构，肿瘤细胞围绕血管壁呈血管外皮瘤样排列。当肿瘤直径大于5 cm 时，可见细胞丰富，有异型，核分裂＞4/10 HPF，存在灶性出血、坏死，提示为恶性肿瘤[8]。对乳腺纤维腺瘤进行镜检可见肿块由上皮和间质成分组成，间质和腺体之间协调有序，分布规则。乳腺SFT 与纤维腺瘤在大体表现上相似，形态学上各有特征，一般在光镜下即可做出乳腺纤维腺瘤的确切诊断，而乳腺SFT 还需要经免疫组化检查将其与乳腺其他梭形细胞病变相鉴别。乳腺SFT 的CD34、BCL-2 和STAT6 表达呈阳性，其S-100、Desmin、CD117、CD31、Keratin、AE1/AE3、SMA 的 表 达 呈 阴性。STAT6 对于诊断乳腺SFT 有很高的敏感性（97% ～100%） 和 特 异 性（97% ～100%），90%以上的乳腺SFT 存在NAB2-STAT6 基因融合[9]。

2.3 乳腺SFT 与其他乳腺梭形细胞病变的鉴别诊断

临床上应将乳腺SFT 与其他乳腺梭形细胞病变相鉴别[10]：1）乳腺梭形细胞化生性癌。乳腺梭形细胞化生性癌的形态变化多样，与乳腺SFT在形态学上有交叉。遇到乳腺梭形细胞病变时应首先排除乳腺梭形细胞化生性癌，通常应用CK及P63 抗体进行鉴别，乳腺梭形细胞化生性癌组织中CK 及P63 抗体的表达通常呈阳性，而乳腺SFT 组织中CK 及P63 抗体的表达通常呈阴性。2）乳腺叶状肿瘤。乳腺叶状肿瘤的间质及上皮均存在增生现象，常有叶状结构，经麦默通旋切手术可能产生数十条标本，外科医生通常只选取少数几条标本送病理检查，其标本中很可能只见到间质成分，而见不到上皮成分，故易将乳腺SFT 误诊为乳腺叶状肿瘤。本案中外科医生将旋切的肿物全部送检，病理取材也为全部肿物，检查时未见上皮成分，故可将乳腺叶状肿瘤排除。3）乳腺血管肉瘤。乳腺血管肉瘤中血管丰富，可有实性内皮细胞和梭形细胞混合存在，表达多种内皮细胞标志物。而乳腺SFT 内可见丰富的裂隙样、鹿角状血管网，但不表达内皮细胞标志物。4）深在性纤维组织细胞瘤。深在性纤维组织细胞瘤与乳腺SFT 在形态学上有交叉，CD34 均呈不同程度的表达，但深在性纤维组织细胞瘤中STAT6 呈阴性表达，而乳腺SFT 中STAT6 呈阳性表达。5）乳腺神经鞘瘤。乳腺神经鞘瘤表达S-100，不表达STAT6，而乳腺SFT 表达STAT6。6）隆突性皮肤纤维肉瘤。隆突性皮肤纤维肉瘤位于真皮或皮下，镜下可见弥漫性单梭形细胞呈车辐状排列，并呈浸润性生长，肿瘤边界不清，CD34（+），STAT6（-）， 特 征 性t（17 ；22） 伴COL1A1-PDGFB 融合，这些特点与乳腺SFT 有区别。7）滑膜肉瘤（单相型）。单相型滑膜肉瘤通常为富于细胞的梭形细胞肿瘤，可伴有鹿角样血管，灶性Keratin（+） 和EMA（+）、TLE1 弥 漫（+），STAT6（-），依据这些特点可将其与乳腺SFT 相鉴别。总之，在诊断以梭形细胞增生为主要特征的乳腺病变时，要牢记以下两点：1）不能仅根据细胞异型性的程度来判断病变的良恶性，还要根据细胞的病理性核分裂数及肿瘤大小、患者年龄、有无坏死、边界情况等进行综合判断。2）在取材充分的情况下，需要借助免疫组织化学染色排除乳腺常见的梭形细胞病变，如乳腺梭形细胞癌、叶状肿瘤、肌纤维细胞瘤等，再考虑其他间叶源性病变。

2.4 乳腺SFT 的治疗与转归

乳腺SFT 术后局部复发的情况较为常见。肿瘤是否彻底切除、切缘是否切除干净是影响此病患者预后的关键。有学者根据乳腺SFT 患者的年龄、肿瘤大小、核分裂和坏死情况对此病进行评分及危险度分级[7]，评分细则是：1）患者年龄：＜55 岁计0 分，≥55 岁计1 分。2）肿瘤大小：直径＜5 cm 计0 分，为5 ～10 cm 计1 分，为11 ～15 cm 计2 分，＞15 cm 计3 分。3）核分裂像：＜1/10 HPF 计0 分，为（1 ～3）/10 HPF 计1 分，≥4/10 HPF 计3 分。4）核分裂：＜10%计0 分，≥10% 计1 分。低危险：总分为0 ～3 分，中危险：总分为4 ～5 分，高危险：总分为6 ～7分。文献报道，中危组和高危组乳腺SFT 患者术后5 年肿瘤细胞的转移率分别为10%、73%，中高危组患者术后可适当辅以放疗[11]。目前尚无低危乳腺SFT 患者术后肿瘤转移的报道。本文报道的1 例乳腺SFT 合并纤维腺瘤患者，其年龄为50岁，肿瘤直径小于5 cm，病灶无坏死，未见病理性核分裂，诊断支持低危SFT。其预后良好，但需要长期随访。乳腺纤维腺瘤属于良性肿瘤，临床上完成切除即可，无需随访。

综上所述，乳腺SFT 的诊断需结合病理学检查、免疫组化检查等多种检查手段进行综合判断，临床上在治疗此病时，应根据其危险程度分级选择合理的治疗方式，并加强对患者进行随访观察。