陈可爱 黄炼红 徐维 陈剑豪 苏清平 王静 刘婉君

[摘要]目的观察皮内针结合肌内效贴扎治疗脑卒中后肩手综合征的疗效。方法将2018年12月至2020年10月于福建省立医院康复科就诊的60例脑卒中后肩手综合征第I期患者通过随机数字表法分为皮内针肌内效组（A组）和常规治疗组（B组），每组各30例。评估治疗前后的肩手综合征量表评分（SHSS）、Wong-Banker疼痛面部表情评分（NRS）、上肢Fugl-Meyer运动评分（FMA）、手肿胀程度及肱二头肌长头肌腱（BICT）、肩峰下三角肌下滑囊（SASD）肌骨超声检查。结果两组治疗前SHSS、NRS、FMA、手肿胀程度、BICT腱鞘炎、SASD炎比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后较治疗前SHSS、NRS、FMA、手肿胀程度显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）;A组治疗后较治疗前BICT腱鞘炎、SASD炎显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）;B组治疗后较治疗前BICT腱鞘炎、SASD炎稍有改善，差异无统计学意义（P>0.05）。与B组比较，A组治疗后SHSS、NRS、FMA、手肿胀程度、BICT腱鞘炎、SASD炎显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。结论皮内针结合肌内效贴扎能有效改善脑卒中后肩手综合征患者的肩痛、手肿胀、BICT腱鞘炎、SASD炎及上肢运动功能。

[关键词]皮内针;肌内效;肩手综合征;肩痛;手肿胀

[中图分类号]R246.6

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）11-0102-04

脑卒中后肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是脑卒中后常见的并发症，发病率为12.0%～74.1%，其可分为3期，第I期主要表现为肩手部疼痛、运动受限，手部肿胀、皮肤色泽改变[1]，该期治疗意义较大。疼痛、肿胀严重影响患者康复的积极性，目前没有特效治疗方法，常采用综合治疗。前期临床研究发现浮刺结合肌内效贴扎可以改善脑卒中后肩痛[2-3]，但因浮刺留针时间有限且留针同时不宜行肌内效贴扎及康复训练，临床应用受限。皮内针与浮刺法相似，但可以长时间留针，可同时进行肌内效贴扎及康复训练，且皮内针或者肌内效贴扎都可改善脑卒中后SHS引起的疼痛及上肢运动功能障碍[4-5]，故将这两种方法结合很有可能提高临床疗效。本研究拟通过观察肩关节肌骨超声、疼痛、手肿胀程度、上肢运动功能来探讨该疗法的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究经福建省立医院（我院）医学伦理委员会批准，参与研究者签署知情同意书，招募2018年12月至2020年10月就诊于我院康复科的脑卒中后SHS第I期患者60例，采用随机數字表法将其分为皮内针肌内效组（A组）和常规治疗组（B组），每组各30例。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

纳入标准：1符合全国脑血管疾病学术会议中定义的脑梗死或脑出血诊断要点[6]，经过颅脑影像学确诊，且病灶为单侧;2符合SHS（第I期）的诊断特点：手部肿胀，色泽改变，肩、手部有疼痛性运动障碍[7];3年龄40～80岁，意识清楚，病情平稳。4首次发病，病程≤3个月。

排除标准：1有感觉障碍、中重度认知障碍及严重失语者;2既往有患侧上肢严重外伤、手术及未治愈的疼痛和活动受限者;3试验期间接受与本研究内容有关的其他治疗者。

1.2方法

A组：1毫针治疗。行常规毫针针刺治疗，穴取病灶侧顶颞前斜线、顶颞后斜线，偏瘫侧上肢合谷、外关、手三里、曲池、肩髃、肩髎、臂臑，偏瘫侧下肢太冲、足三里、丰隆、血海、伏兔、风市穴，留针20min后取针。2皮内针治疗。寻找患肩最明显的压痛点1个，消毒后选用揿钉型皮内针（0.22mm×1.5mm，环球牌）1支，将针与皮肤垂直快速刺入皮下，自带胶布固定，并取其经络循行线下方3～5cm部位，消毒后选用颗粒型皮内针（0.22mm×5mm，环球牌）1支，使用镊子夹持针柄，将针身与皮肤呈15°快速刺入皮下，针尖对准压痛点，将针送入皮下5mm，行针时应无酸麻胀痛，后用胶布固定，皮内针留针24h后取出。3肌内效贴扎。痛点提高贴布：让患者端坐或卧位，手臂自然下垂，使用X形贴布，将中部基底贴于肩部最痛点的揿针上方，尾端贴布以10%的拉力向两端延展贴扎;腕伸肌促进及淋巴引流贴布：将患者手臂平放于床面，手腕伸直，使用四爪散型贴布，锚固定于肱骨外上髁上方，以自然拉力沿指伸肌贴至肌肉肌腱移行处，尾端贴布以自然拉力沿手掌背侧经指缝贴至手掌处[8]。4康复训练。由同一个康复治疗师进行50min被动活动、神经促通疗法等康复治疗。以上治疗每周连续治疗5d后休息2d，共治疗20d。

B组：先进行毫针治疗，取针后进行康复训练，不行皮内针及肌内效贴扎治疗，毫针及康复训练的具体治疗方法及疗程同A组。

1.3疗效评价

于治疗前及治疗后进行评价。采用肩手综合征量表评分（SHSS）评价患者的感觉、自主神经、肩外展、肩外旋功能，总分14分，得分越高越严重[9]。采用Wong-Banker疼痛面部表情评分（NRS）评估肩痛程度，根据疼痛程度对应的表情得到相应的分数，总分10分，分数越高疼痛越重[10]。采用上肢Fugl-Meyer运动评分（FMA）量表评估上肢运动功能，共33个项目，总分66分，分数越高功能越好[11]。采用量筒溢水测量法评估手部肿胀情况，将3L的量筒装满水，将手腕横纹以下缓慢浸入量筒内，排出的水即为手的体积，患手与健手的差值即为手肿胀的体积[5]。肌骨超声检查评估肱二头肌长头肌腱（biceps brachii long head tendon，BICT）、肩峰下三角肌下滑囊（subacromial-subdeltoid bursa，SASD）的情况。BICT腱鞘炎超声表现为腱鞘增厚、腱鞘内有积液，肌腱周围可见血流信号;SASD炎超声表现为滑囊壁增厚>2mm，囊内液体呈无回声或低回声，伴有血流信号[12]。

1.4统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件进行分析处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者SHSS、NRS、FMA评分及手肿胀程度比较

两组治疗前SHSS、NRS、FMA评分及手肿胀程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后较治疗前SHSS、NRS、FMA、手肿胀程度显著改善，且A组优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2～3。

2.2两组患者肩部超声情况比较

两组治疗前BICT腱鞘炎、SASD炎發生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A组治疗后较治疗前BICT腱鞘炎、SASD炎显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）;B组治疗后较治疗前BICT腱鞘炎、SASD炎稍有改善，差异无统计学意义（P>0.05）;A组治疗后BICT腱鞘炎、SASD炎较B组显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

脑卒中后肩手综合征根据临床表现可分为3期，第I期主要表现为肩手部疼痛、运动障碍及手肿胀，甚至皮肤色泽改变。其病机尚不明确，与中枢神经病变、局部损伤、交感神经功能障碍、神经原性炎症等都有关联，其中持续性疼痛与交感神经功能障碍关系密切。另外脑卒中后肌肉失神经支配而瘫痪，导致肩关节周围的软组织失去支撑保护以及肩-手泵机制受损也是重要致病因素。脑卒中后SHS肩痛一般较为剧烈，常与BICT腱鞘炎及SASD炎相关，可通过肌骨超声准确地评估[12]。脑卒中后SHS的治疗上单独使用药物疗效不佳，类固醇激素、钙离子拮抗剂、神经节阻滞剂、抗抑郁药等可能改善疼痛，但对手肿胀及关节活动度改善作用不大，需配合康复训练[7]。而持续的疼痛、手肿胀严重影响了肢体康复训练的依从性，能否在康复训练的同时很好地抑制疼痛是治疗的一个关键点及难点。

《灵枢·官针》有云：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”，浮刺法又称皮刺，是在病痛部位附近的皮下或浅薄部位针刺的一种手法，临床报道结合笔者前期临床观察发现浮刺可以改善SHS肩痛，但镇痛效果具有时效性[2-3，13]，但因浮刺留针时间较短且留针的同时不宜行肌内效贴扎及康复训练，临床应用上受限制。皮内针是将特制小型针具固定于皮内浅表部位留针的针法，可以长时间持续刺激，主要治疗疼痛及久治不愈的慢性病，也相当于浮刺法的范畴。皮内针的治疗部位为皮肤、皮部，而“肺主皮毛”“肺朝百脉”，皮内针可宣发肺气促进卫气和津液输布于体表，驱邪外出;皮部又与经络气血相通，可以保卫机体、抗御外邪[14]。研究表明皮内针可有效改善SHS引起的肩痛[4]，且皮内针可长时间留针并可同时行肌内效贴扎及康复训练，所以可以将皮内针与肌内效贴联合用于SHS治疗。

肌内效贴直接与皮肤紧密接触，可通过调整皮肤的感觉输入，抑制疼痛信号传递到脊髓;肌内效贴具有良好的弹性，可以增加皮下软组织的间隙，改善血液及淋巴循环，保护软组织，达到消炎、消肿的作用[15-16]。故本研究通过肩部局部痛点提高贴布改善疼痛，通过腕伸肌促进及淋巴引流贴布来改善腕关节屈曲状态及手部肿胀。

本研究表明，两组治疗后较治疗前SHSS、NRS、FMA、手胀程度显著改善，表明两种治疗方法均可有效改善脑卒中后SHS患者的肩痛、手肿胀及上肢运动功能。皮内针肌内效组治疗后较治疗前BICT腱鞘炎、SASD炎显著改善，常规治疗组治疗后较治疗前BICT腱鞘炎、SASD炎稍有改善，皮内针肌内效组治疗后SHSS、NRS、FMA、手掌肿胀、腱鞘炎、SASD炎较常规治疗组显著改善，表明皮内针结合肌内效贴扎较常规治疗可有效改善脑卒中后SHS患者的肩痛、手肿、BICT腱鞘炎、SASD炎及上肢运动功能。这可能是因为皮内针具有良好的镇痛作用，肌内效贴加强了皮内针的镇痛效果，两种镇痛效果叠加很大程度上提高了患者康复训练的配合度。另外肌内效贴还具有改善淋巴回流、保护软组织作用，使手部肿胀、BICT腱鞘炎、SASD炎得以改善，两者方法相结合有效提高了疗效。本研究仅观察了临床疗效，尚缺乏对机制的进一步研究，有待后续进一步完善。

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（收稿日期：2021-08-24）