程 曦 (贵州省安顺市中国贵航集团三○二医院麻醉科，贵州 安顺 561000)

肺癌是常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率高，对人类健康造成严重威胁。肺癌根治术为肺癌的常用治疗方法，但创伤较大，可对患者的神经系统及内分泌系统造成影响，引起疼痛介质分泌从而形成疼痛，不利于术后恢复，且疼痛会限制患者呼吸运动及咳嗽，降低术后早期呼吸功能，增加肺部感染率，对预后产生不利影响[1]。术后疼痛的管理在临床备受关注，瑞芬太尼为超短效的强阿片类受体激动剂，具有起效快、镇痛作用强等优势，但其镇痛作用消退快。有研究发现，瑞芬太尼停止给药后可产生短暂的痛觉过敏现象，导致术后明显疼痛[2]。右美托咪定有镇静、镇痛等药理作用，可阻滞交感神经中枢的兴奋性，促进内环境的稳定[3]。右美托咪定和阿片类药物在术后镇痛的效果已得到临床共识，但在肺癌根治术后镇痛的相关报道较少。本研究主要分析瑞芬太尼复合右美托咪定在术后镇痛中的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2018年12月～2020年12月本院接受治疗的102例肺癌患者，纳入标准：经检查确诊为早期肺癌；肺癌根治术指征明确；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ级～Ⅱ级；心肝肾等脏器基本正常；血液系统或者免疫系统正常；患者知情同意。排除标准：合并其他恶性肿瘤；近期接受激素、免疫抑制剂、放化疗等治疗、药物或者酒精依赖史、本研究药物过敏史。随机法分为对照组49例和观察组53例，其中对照组男31例，女18例，年龄37～69岁，平均(58.73±7.51)岁；TNM分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期15例。ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级21例。观察组男28例，女25例；年龄39～68岁，平均(57.34±8.49)岁；TNM分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期16例。ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级22例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：常规建立静脉通路，常规监测心率、血压及脑电双频指数等。麻醉诱导：给予4 μg/kg芬太尼、靶孔输注3～3.5 μg/ml丙泊酚，待脑电双频指数下降为60时，治予0.6 mg/kg罗库溴铵，2 min后行气管插管，再接通麻醉机进行机械通气。麻醉维持：丙泊酚静脉滴注0.1 μg/(kg·min)、顺阿曲库铵0.2～0.3 μg/(kg·min)、瑞芬太尼靶控输注2.0～2.5 μg/ml。关腹时停止用顺阿曲库铵，术毕停止用瑞芬太尼及丙泊酚。

1.2.2镇痛方法：术毕连接自控静脉镇痛泵，对照组予以瑞芬太尼术后镇痛，将10 μg/(kg·d)+16 mg昂丹司琼+0.9% NaCl注射液配制为100 ml。观察组予以瑞芬太尼复合右美托咪定术后镇痛，0.75 μg/(kg·d)右美托咪定+10 μg/(kg·d)+16 mg昂丹司琼+0.9% NaCl注射液配制为100 ml。两组背景剂量均设定为2 ml/h，自控量设定为2 ml，锁定时间为15 min。

1.3观察指标：于术前及术后24 h评价视觉模拟评分(VAS)[4]：总分为10分，分数越高疼痛越明显。术前及术后24 h采集外周静脉血2 ml，放射免疫法测定前列腺素E2(PGE2)、P物质(SP)、5-羟色胺(5-HT)和神经肽Y(NPY)浓度。用酶联免疫法测定血清儿茶酚胺(CA)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇(Cor)浓度。用肺功能仪测定患者术前及术后24 h第一秒用量肺活量(FEV1)、用力肺活量(FVC)，及FEV1/FVC。观察术后镇痛期间不良反应情况。

1.4统计学分析：采用SPSS18.0处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术前术后VAS比较：两组术前VAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同时间点VAS评分比较分)

2.2疼痛介质比较：两组术前疼痛介质表达对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 疼痛介质比较

2.3两组不同时间点应激激素比较：术前两组应激水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h两组应激激素水平均下降，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点应激激素比较

2.4两组不同时间点呼吸功能比较：术前，两组呼吸功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组呼吸功能指标均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点呼吸功能比较

2.5不良反应比较：两组不良反应比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 不良反应比较[n(%)]

3 讨论

肺癌是严重危及患者生命安全的恶性肿瘤之一，肺癌根治术为其重要的治疗手段，但术后疼痛明显，不仅影响患者身心健康，且可增加相关术后并发症的风险。有效的术后镇痛能够减轻患者术后痛苦，并提高围手术期质量。

阿片类药物为临床中手术后较为常用的镇痛药物，瑞芬太尼属于芬太尼类μ型的阿片受体激动剂，其给药后能够快速达到血-脑平衡，并在血液及组织中快速水解，镇痛效应较强。目前瑞芬太尼已广泛用于术后镇痛，但由于瑞芬太尼的作用时间较短，因此难以达到满意的镇痛效果。且有研究[5]发现，瑞芬太尼可导致恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制等不良反应，有一定局限性。

右美托咪定为咪唑类衍生物，既往多作为麻醉的辅助用药，有关研究[6]报道，右美托咪定能够显著减少麻醉诱导及维持麻醉药物用量，起到稳定的镇静及觉醒作用。近年来有研究[7]发现，右美托咪定在术后镇痛中也有不错的效果。右美托咪定主要通过作用于脊髓的α2肾上腺素能受体，导致细胞膜超极化，抑制疼痛信号和大脑之间的传递，起到镇痛作用。另外右美托咪定可结合脑干蓝斑的α2受体，终止疼痛信号的传递，减轻患者对疼痛刺激的敏感性。庞倩芸等[8]研究发现，右美托咪定和阿片类药物有协同效应，可有效减少阿片类药物的用量，还能够预防瑞芬太尼痛觉过敏现象。VAS可简单、有效地反映机体疼痛状况。本研究表明，两种药物联合应用更能有效干预疼痛，减轻患者痛苦，但镇痛机制尚无明确定论。

伤害性刺激可导致机体释放疼痛介质并形成神经冲动传输至大脑进行刺激，从而产生痛感。PGE2属于介导疼痛中的一种重要物质，PGE2水平提高可使得神经根对缓激肽等物质的敏感性增强，机体神经根痛阈下降，因此形成痛感，可作为疼痛程度评估的有效指标。SP在疼痛与痛觉过敏生成的过程中起到介质作用，其水平提高可刺激机体释放5-HT，形成持久且较为强烈通透反应，对机体组织造成损伤。NPY属于神经肽类中的一种重要物质，研究认为NPY水平下降可提高机体疼痛阈值[9]。本研究中两组患者术后PGE2、SP、5-HT及NPY水平相较于术前均上升，这也证明术后创伤能够对疼痛介质表达起到诱导作用，但观察组变化幅度相对较小，镇痛效果好，能够对疼痛介质表达起到调节作用，减弱中枢与外周敏感性，减少不良反应，达到满意的镇痛效果。另外手术作为一种有害性刺激能够激活肾上腺髓质和皮质系统，增加血液中CA、ACTH和Cor含量，降低疼痛阈值，形成恶性循环[10]。本研究进一步分析发现，复合右美托咪定组术后24 h变化趋势和疼痛介质一致，提示联合右美托咪定可有效抑制术后应激激素的表达，减轻患者术后应激反应，从而提高镇痛效果。

肺癌根治术后疼痛剧烈可限制患者呼吸运动，胸科手术患者在有效镇痛时需尽可能减少呼吸抑制，促进肺顺序应性的恢复，改善气体的交换功能。本研究证实术后疼痛能够影响患者呼吸功能，但复合右美托咪定组变化幅度较小，考虑与其镇痛效果更明显，从而有利于呼吸功能的改善，提高术后镇痛的安全性。进一步分析显示，有少数患者发生恶心呕吐、嗜睡，经适当休息后均得到缓解。

综上所述，瑞芬太尼复合右美托咪定可提高肺癌根治术术后镇痛效果，抑制术后疼痛介质的分泌，保护呼吸功能。但本研究样本量较少，故此结论有待更多大样本试验证实。