孙建明，严 欢，杨中秋 (达州市中心医院普外科，四川 达州 635000)

长期以来，开腹手术是临床上治疗胆囊结石、胆总管结石的首选方案，手术本身虽然能够取得满意的治疗效果，但手术给患者造成的伤害较大，患者手术后不仅康复周期较长且出现各种并发症的风险较高，这也在一定程度上限制了其临床价值。随着腔镜及各类微创技术的发展与临床应用，胆囊结石及胆总管结石的治疗也打开了全新的局面，相对于开腹手术而言不仅治疗效果更加理想，同时在控制手术创伤和术后恢复方面效果更加确切[1-2]。但从目前的临床应用来看，腹腔镜、胆道镜联合探查取石术后是选择一期缝合还是放置T管引流目前临床上还存在一定的争议[3]。为探寻最佳治疗方案从而进一步提升临床治疗效果，本次研究将以符合研究要求的63例患者进行对比研究，以对两种临床常用方案的效果进行对比和评价。

1 资料与方法

1.1研究对象：抽取2018年1月～2020年2月我院收治的63例符合研究基本要求的胆囊结石合并胆总管结石患者进行对比研究，34例行腹腔镜联合胆道镜探查取石术并胆总管一期缝合作为研究组，包括男21例，女13例，患者年龄34～68岁，平均年龄(50.3±10.6)岁，病程1～2年，平均病程(1.4±0.2)年；另29例行腹腔镜联合胆道镜探查取石术后放置T管引流的患者作为对照组，包括男18例、女11例，患者年龄32～65岁，平均年龄(51.7±11.1)岁，病程1～3年，平均病程(1.6±0.5)年。两组患者对于本次研究均知情并同意参与，两组患者的基本资料差异均无统计学意义(P>0.05)，符合分组研究的基本要求。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：两组患者手术前均行相同的影像学检查及常规术前准备和麻醉。研究组行腹腔镜联合胆道镜探查取石术并胆总管一期缝合，方法及步骤：①常规解剖肝十二指肠韧带以充分暴露胆总管前壁，然后作约1.5 cm的纵向切口，完成上述操作后借助腹腔镜及胆道镜作胆总管探查，根据胆总管造影结果判断是否存在结石，并确定结石的数量、大小和具体位置，作常规取石处理后再作胆总管造影，并以此为根据判断结石是否取净；②结石取出后选择4-0可吸收缝合线于胆总管前壁作一期缝合处理；③借助腹腔镜作常规胆囊切除，于Winslow孔常规置入引流管。对照组患者行腹腔镜联合胆道镜探查取石术后放置T管引流，方法及步骤：①借助腹腔镜及胆道镜作胆总管探查，根据胆总管造影结果判断是否存在结石，并确定结石的数量、大小和具体位置，作常规取石处理后再作胆总管造影，并以此为根据判断结石是否取净；②结石取出后于胆总管开口位置作T型管，并以4-0可吸收缝合线缝合前壁切口，最后借助腹腔镜作胆囊切除。

1.3评价指标：①比较两组患者的治疗效果；②记录两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、住院时间以及治疗费用；③统计并对比两组患者在恢复阶段的并发症发生率。

1.4统计学方法：研究选取SPSS19.0软件收录结果数据，计量资料和计数资料分别作t检验和χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗效果比较：两组患者均取得符合临床预期的治疗效果，因此不进行统计学对比。

2.2两组患者的手术相关指标比较：两组患者的手术时间、术中失血量两项指标差异无统计学意义(P>0.05)，研究组患者的术后肛门排气时间、住院时间和费用3项指标均优于对照组，组间对比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术相关指标比较

2.3两组患者恢复期并发症比较：研究组患者在术后恢复阶段均未出现任何足以影响康复进程或治疗效果的并发症；对照组患者术后出现胆瘘1例(3.45%)，经腹腔引流处理转归，治疗进程未受影响，两组患者术后恢复期并发症率比较差异无统计学意义(χ2=3.510 6,P=0.060 9)。

3 讨论

随着腔镜技术的发展，在胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗中有效的扭转了传统开腹手术对于患者造成的创伤大、恢复慢、并发症多的不足，在保证且提高治疗效果的同时明显缩短了患者的康复进程，现已成为该类疾病治疗的首选方案。但从临床应用来看，关于腹腔镜、胆道镜联合探查取石术后是选择一期缝合还是放置T管引流目前临床上还存在一定的争议，研究通过病例对比的形式进行了剖析：

从过往临床应用的情况来看，腹腔镜联合胆道镜探查取石并一期缝合术的临床优点大致可归结为以下几点：①整个操作规避了放置T管引流，从而从根源上避免了T型管放置对患者胆总管形成的机械性损伤，同时也有效避免了T型管长期留置引发逆行感染的可能[4-6]；②能够最大程度保证患者胆汁的流向正确，避免出现电解质和体液丢失的情况，有助于患者手术后胃肠道功能的恢复；③手术本身的创伤较小，有利于患者的术后康复；④住院时间较短，医疗成本相对较低，更利于大多数患者所接受[7]。从本次研究结果的数据对比来看，造成这一结果的原因可能有以下两点：①研究纳入的患者总数较少；②术后放置T型管引流同样是临床一种成熟的治疗方案，具有良好的临床应用价值。另一方面，研究结果提示术后一期缝合对于缩短患者的康复周期具有更为理想的效果。

经过临床经验的总结，一期缝合的具体操作中须注意以下几点：①缝合技术在一定程度上决定了一期缝合能否取得预期效果，该术式对于操作者的操作熟练程度有较高的要求[8-9]；②操作者具备应对腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术各种突发情况的能力[10]；③胆总管探查术后应各进行一次胆道造影，以保证结石取出和胆总管的通畅[11-13]。需要特别提到的一点是，缝合技术是否符合临床要求，会直接影响患者的手术时间、失血量、住院时间及治疗费用，因此在开展该术式时须保证外科医师的熟练程度。

结合已有文献资料来看，胆总管探查一期缝合手术指征可归结为以下几点：①需通过各项术前检查排除患者有胰腺炎、胆管恶性肿瘤的可能[14]；②胆总管直径>1.0 cm[15]；③无广泛多发性结石。若出现上述阳性指征的患者须采用放置T型管引流方案治疗，才能将治疗效果最大化[16]。

综上所述，研究得出以下结论：腹腔镜与胆道镜联合胆总管取石术后胆总管一期缝合与术后放置T管引流均是当前医疗体系下治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方案，患者普遍能够取得理想的治疗效果；但相比较而言一期缝合术在缩短患者康复进程及节约医疗成本方面效果更为理想，不仅临床价值更加确切，也更利于临床推广。但该术式对于操作者的要求相对较高，在满足各项基本要求的情况下建议将该术式作为首选治疗方案。