罗红凤，孙 静，陈慧敏，萧敏华，吴锦晖，刘喜红 (广州市妇女儿童医疗中心临床营养科，广东 广州 510623)

维生素D是一种脂溶性维生素，其具有促进肠道钙吸收、调节钙磷平衡、影响骨代谢，维持人体骨骼健康发育等重要作用。研究还发现维生素 D 还在糖代谢、免疫调节等方面发挥作用[1]。研究表明，维生素D缺乏在孕妇中十分普遍，维生素D缺乏可能参与妊娠期糖尿病(GDM)的发生发展并可能与产前子痫、流产等不良妊娠结局有关[2]。然而，目前关于维生素D缺乏与GDM及不良妊娠结局的结论缺乏一致性[3-4]。25(OH)D是维生素D的储存形式，可以用于反映体内维生素D的水平状况。因此，本研究旨在探究孕中期血清25(OH)D水平对GDM及不良妊娠结局发生的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：将2018年4月～2018年10月来我院进行常规产检的孕妇作为研究对象，其中妊娠期糖尿病115例，正常孕妇287例；平均年龄(31.57±4.64)岁。排除标准：①慢性代谢性疾病，如甲状腺功能障碍、心血管疾病、肝肾功能衰竭等；②多胎；③服用维生素D补充剂或其他影响25(OH)D水平的药物；④孕期或孕前吸烟、酗酒。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2检测指标:采用化学荧光免疫法于孕中期第一次产检时检测研究对象空腹血清中的25(OH) D水平。于孕24～28周行口服糖耐量试验(OGTT)，试验前1天晚饭后禁食至测试当天上午，血糖测试流程如下：①收集孕妇空腹静脉血并立即检测空腹血糖(FPG)；②在3～5 min内服下75 g葡萄糖(溶于200～300 ml的水中)；③分别在服用葡萄糖后1 h、服用葡萄糖后2 h抽取孕妇静脉血并测定血糖水平(OGTT 1 h、OGTT 2 h)。

持续随访孕妇直至分娩，收集研究对象的妊娠结局，包括出生孕周、出生体重、出生身长、分娩方式。不良妊娠结局包含：早产(分娩孕期不满37周)、巨大儿(胎儿出生体重>4 000 g)、低出生体重儿(出生体重<2 500 g)、低出生身长(计算胎儿平均出生身长，低于平均值即定义为低出生身长。本研究中低出生身长定义为身长<49.43 cm)、分娩方式(剖宫产)。

1.3诊断标准及分组:维生素D状态：根据血清中25(OH) D浓度分为三组：维生素D充足[25(OH) D≥75 nmol/L]、维生素D不足[50 nmol/L≤25(OH) D<75 nmol/L]和维生素D缺乏[25(OH) D<50 nmol/L]。

GDM诊断标准：根据OGTT试验结果，确定研究对象是否为GDM患者。具体标准如下：FPG ≥ 5.1 mmol/l,1 hPG ≥ 10.0 mmol/l,2 hPG ≥ 8.5 mmol/l，三项指标中任何一项符合标准即可确诊为GDM。

1.4统计学方法:采用SPSS21.0软件包对数据进行分析。计量资料组间比较采用t分析进行比较。计数资料不同组间用χ2检验进行比较。进一步采用单因素Logistic分析不同25(OH)D 水平与GDM及不良妊娠结局的关系，计算OR及95%置信区间。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1GDM组与非GDM组的一般情况及维生素D血糖水平比较：与正常孕妇相比，GDM孕妇的年龄、体重指数(BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、OGTT 1 h、OGTT 2 h明显偏高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。此外，GDM患者的血清25(OH)D水平明显低于正常孕妇，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 GDM组与正常组一般情况及维生素D血糖水平情况

2.2孕中期不同25(OH)D 水平孕妇GDM及不良妊娠结局发生情况：孕中期维生素D缺乏(36.3%)的孕妇发生GDM的概率明显高于维生素不足(12.5%)和维生素充足(5.0%)的孕妇，差异具有统计学意义(P<0.05)；不同25(OH)D 水平的孕妇发生早产、巨大儿、低出生体重、低出生身长以及剖宫产分娩概率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同25(OH)D 水平孕妇发生GDM及不良妊娠结局的情况[n(%)]

2.3孕中期25(OH)D 水平与GDM及不良妊娠结局发生的关系：本研究进一步采用单因素Logistic计算不同25(OH)D 水平发生GDM及不良妊娠结局的风险，见表3。与维生素D充足的孕妇相比，维生素D缺乏的孕妇发生GDM(OR=10.84)的风险更高；早产、低出生体重、低出生身长、剖宫产的发生风险没有区别。

表3 不同25(OH)D 水平与GDM及不良妊娠结局的关系(OR，95%CI)

3 讨论

与本研究结果一致，我国一项前瞻性研究队列研究纳入了827名妊娠期妇女，并发现孕期25-(OH)D水平偏低与GDM风险增加有关，血清25(OH)D 25%和25(OH)D 50%四分位数水平的孕妇发生 GDM的风险分别增加 240% 和 48%[5]。维生素D缺乏增加GDM风险的机制尚未明确，可能与以下相关：①通过调节胰岛 β 细胞上存在维生素D受体及其依赖性钙结合蛋白，进而影响胰岛素分泌、从而促进妊娠糖尿病的发展[6]；②维生素D可刺激胰岛素受体表达，增强胰岛素对葡萄糖的反应，影响胰岛素敏感性[7]；③维生素D及其受体可通过与胰岛素样生长因子相互作用进而调节葡萄糖稳态[8]。

有研究表明，妊娠期妇女维生素D不足或缺乏可能引起不良妊娠结局，适当进行维生素D补充治疗可降低围生期不良妊娠结局[9]。本研究持续追踪随访研究对象的妊娠结局，结果显示，维生素D缺乏、维生素D不足及维生素D充足的孕妇发生早产、巨大儿、胎儿低出生体重、低出生体长以及采用剖宫产分娩的比例无明显差异。进一步单因素Logistic分析同样显示孕中期不同维生素D水平不增加不良妊娠结局的发生风险。与本研究结果相似，一项共纳入30 891例新生儿的Meta分析认为维生素D水平对早产的发生无影响[10]；岳晓玲等[11]人的研究表明孕期维生素D水平不影响巨大儿的发生率；澳大利亚的研究者认为孕期维生素D水平与采用剖宫产进行分娩之间没有相关性[12]。然而，本研究也具有一定的局限性，首先，本研究未对可能影响孕妇维生素D水平的因素(如日照时间及防晒霜的使用)进行详细调查；其次，维生素D充足组的孕妇发生巨大儿的例数为0，因此无法计算不同维生素D水平发生巨大儿的风险比，未来需要更大样本量的研究进一步验证维生素D与胎儿出生体重的关系。尽管具有局限性，本研究仍在孕中期妇女维生素D状况、维生素D缺乏与GDM及不良妊娠结局方面有良好的数据支持。

本研究测定了孕中期妇女的25(OH)D水平，结果显示有278例孕妇存在维生素D缺乏(69.2%)，仅有5%的孕妇维生素D充足，可见维生素D缺乏问题十分普遍，应引起足够的重视。

综上所述，孕中期维生素D缺乏可增加GDM的发生风险，且孕期维生素D缺乏十分普遍，因此，应加强孕期维生素D水平检测，必要时可给予适当的补充剂。