赵 阳，李 凌，曹 华，周斌良 (郴州市第四人民医院重症医学科，湖南 郴州 423000)

脓毒症是严重感染、严重创伤或烧伤、休克及外科手术的常见并发症，会引起脓毒性休克、多器官功能障碍[1]。脓毒症休克合并心力衰竭(心衰)是脓毒症病情进展的常见表现，此类患者的病情危重，临床死亡率高，对患者的生命安全有着极大威胁[2]。目前，液体复苏是脓毒症休克合并心衰的重要治疗手段之一，对正常组织灌注具有重要意义。然而，液体复苏多会在患者的平均动脉压、中心静脉压、尿量、中心静脉血氧饱和度等监测指导下进行[3]。长期临床实践表明，常规中心静脉压引导的液体复苏，整体效果还有待提升。近年来，随着临床研究进一步深入，中心静脉血氧饱和度成为脓毒症休克患者液体复苏的重要观察指标。本研究为进一步了解中心静脉血氧饱和度测定引导下液体复苏对脓毒症休克合并心衰患者预后的影响，对2020年1月～2021年6月87例脓毒症休克合并心衰患者进行临床研究。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年1月～2021年6月本院接收的87例脓毒症休克合并心衰患者为此次研究对象，以复苏6 h后中心静脉血氧饱和度是否达标分为常规组(未达标者，共43例)、研究组(达标者，共44例)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：①符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[4]中有关脓毒症休克诊断标准，且经心电图证实为心衰；②伴有乳酸升高、少尿、意识改变等组织灌注不足表现者；③患者家属对此次研究均知情，且已签署知情同意书。排除标准：①心肺复苏术后者；②处于临终状态者；③无法留置中心静脉导管或无法接受大量液体复苏者。

1.2方法：常规组采用常规中心静脉压力监测下引导体液复苏，将中心静脉导管置入患者的颈内动脉或锁骨下静脉，对患者的中心静脉压进行监测，并将CeVOX光纤导管插入中心静脉管，持续监测中心静脉血氧饱和度。在监测期间给予适量糖皮质激素、抗生素干预，如平均动脉压<65 mmHg，则需使用血管活性药物。在常规组基础上，研究组采用中心静脉血氧饱和度测定引导下液体复苏，同样在监测中心静脉压基础上将静脉导管置入，监测中心静脉血氧饱和度；复苏目标：中心静脉压8～12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，当中心静脉血氧饱和度<70%，需给予多巴酚丁胺，用量为5～15 μg/(kg·min)。

1.3观察指标：观察、比较两组患者的机械通气时间、ICU住院时间、复苏前和复苏6 h后组织灌注指标和心肌损伤指标、平均动脉压达标率、中心静脉压达标率、存活率和死亡率。组织灌注指标：采集患者动脉血2 ml，采用血气分析仪测定患者的血乳酸浓度、血二氧化碳分压水平。心肌损伤指标：采集患者静脉血2 ml，由专业检验人员对血液标本进行离心处理后，采用化学发光法测定心肌肌钙蛋白水平，采用免疫荧光快速法测定N末端脑利钠肽前体水平。

1.4统计学方法：数据分析采用SPSS22.0统计学软件符合正态分布的计量资料(如心肌肌钙蛋白、N末端脑利钠肽前体、血乳酸浓度、血二氧化碳分压)，用t检验；计数资料(平均动脉压达标率、中心静脉压达标率)，用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一般资料比较：差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)]

2.2两组机械通气时间、ICU住院时间对比：研究组的机械通气时间、ICU住院时间均短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组机械通气时间、ICU住院时间对比

2.3两组复苏前和复苏6 h后组织灌注指标和心肌损伤指标水平情况对比：复苏前，两组的血乳酸浓度、血二氧化碳分压、心肌肌钙蛋白、N末端脑利钠肽前体相当，差异无统计学意义(P>0.05)；复苏6 h后，研究组的血乳酸浓度、血二氧化碳分压、心肌肌钙蛋白、N末端脑利钠肽前体均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组复苏前和复苏6 h后的组织灌注指标和心肌损伤指标对比

2.4两组平均动脉压达标率、中心静脉压达标率对比：复苏6 h后，研究组的平均动脉压达标率、中心静脉压达标率均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组平均动脉压达标率、中心静脉压达标率对比[n(%)]

2.5两组预后情况对比：研究组的存活27例(62.79%)，死亡16例(37.21%)，高于常规组的36例(81.82%)、8例(18.18%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脓毒症是ICU患者死亡的首要原因，会导致患者出现全身性炎性反应，并损害其各个器官功能[5]。随着脓毒症患者的病情进一步发展，可出现脓毒症休克，且部分患者可伴随心力衰竭。脓毒症休克合并心衰患者主要表现为体温升高、呼吸急促、精神状态改变、左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调节的改变等，若未及时采取有效的治疗措施，则会危及患者生命安全。

通常情况下，脓毒症休克合并心衰患者以毛细血管灌注减少为主要特征，而组织低灌注、缺氧会导致血管内皮细胞功能受损，影响其机体生物活性物质产生、分泌[6]。由于患者的血流动力学不稳定、组织低灌注，使得充分的液体复苏成为治疗脓毒症休克合并心衰患者的重要手段之一。通过充分、有效的液体复苏，能促进患者血流动力学稳定，并增多机体氧输送，降低氧摄取率，使患者的组织灌注得到有效改善，进而缓解病情[7]。然而，在液体复苏中，选择合理的监测指标指导对改善患者预后具有重要意义。但从现阶段来看，指导液体复苏的指标较多，且不同指标指导液体复苏的干预效果在临床中也存在较大争议。以往临床常用的平均动脉压、中心静脉压等常规监测指标，对患者的预后改善无明显作用，尤其是在早期阶段，其监测效果欠佳。经过不断研究发现，只有氧输送、氧消耗能有效反映患者的病情发展情况，与其预后密切相关。中心静脉血氧饱和度作为脓毒症休克患者的权威监测指标，其在液体复苏中应用受到了临床的普遍认可。

本次研究表明，在脓毒症休克合并心衰患者中采用中心静脉血氧饱和度测定引导下液体复苏，能有效改善患者的组织灌注，并减轻心肌损伤。究其原因，中心静脉血氧饱和度是脓毒症休克患者的早期指导性治疗指标之一，其能有效反映全身组织的氧消耗情况和循环状况[8]。监测中心静脉血氧饱和度来指导液体复苏，能有效了解患者的机体耗氧、循环情况来调整治疗方案，能有效实现充分液体复苏，对患者的预后改善具有重要意义。在人体中，血乳酸的合成、代谢为连续循环的过程，而脓毒症休克会减少氧输送量，引起组织缺氧，使机体能量供应多主要依赖无氧酵解，引起细胞内乳酸合成增多。通过中心静脉血氧饱和度指导液体复苏，能确保液体复苏的充分，使机体氧输送量增多，并逐渐恢复正常氧输送，进而降低患者的乳酸水平，减少耗氧量。同时，在充分的液体复苏下，能有效改善患者的组织低灌注，加快其平均动脉压、中心静脉压达标。针对脓毒症休克合并心衰患者，其在疾病早期阶段会存在中心静脉血氧饱和度下降情况，而在监测过程中发现该指标降低时，可作出低心排血量、动脉血压出现去饱和、氧消耗升高等预警，这些预警能为临床液体复苏提供正确、科学的指导依据，通过及时补充药物来维持患者循环稳定，并改善组织灌注，减轻器官功能障碍，有助于改善患者预后。

综上所述，在脓毒症休克合并心衰患者中采用中心静脉血氧饱和度测定引导下液体复苏，能有效缩短其机械通气时间、ICU住院时间，改善其组织灌注，减轻心肌损伤，并降低死亡率。研究不足之处在于受此次研究样本量少、研究周期短等因素影响，导致研究数据存在一定偶然性，后续还需加大研究样本量、延长研究周期等进行进一步研究，以获取更为科学、可靠的研究数据。