□ 张薇 ZHANG Wei 刘征吉 LIU Zheng-ji 陈丽光 CHEN Li-guang 侯冬娇 HOU Dong-jiao 朱淑芬 ZHU Shu-fen

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)因避免反复穿刺、液体不易外渗等优点，在肿瘤患者中的应用日趋广泛[1]。此项技术不仅为肿瘤患者提供了便捷、安全、方便的静脉给药途径，同时也减轻患者由于反复穿刺带来的痛苦[2]。然而PICC导管留置期间可能出现堵管、脱管、感染、血栓等风险[3]，易导致患者产生焦虑、恐惧、沮丧、抑郁等负面情绪，对患者身心带来一定的痛苦[4]。因此，针对肿瘤PICC置管患者，医护人员不仅需要给予专业的技术治疗，关心关注患者的内心世界也尤为重要。叙事护理以人文关怀为主导，通过与患者沟通，理解、体验患者对疾病困惑，结合患者情感寻找其积极因素，从而降低患者病耻感，提高心理弹性水平，帮助患者适应疾病后的生活，进而提高肿瘤患者的生活质量[5]。本研究将叙事护理干预方法运用到肿瘤PICC置管患者的导管维护管理中，结合个性化设计，了解患者背后的故事，针对性地采取心理干预措施，排解和矫正其负性情绪。

资料与方法

1.一般资料。选取 2019年2月—2020年2月至我院PICC专科护理门诊就诊进行 PICC导管维护的肿瘤患者80例，纳入标准：(1)临床诊断为恶性肿瘤且留置PICC导管患者；(2)患者经焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)测评后，均有一定程度的焦虑和抑郁情绪；(3)患者及其家属对本研究知情同意、自愿参加。排除标准：(1)患者合并有其他严重心、肺、脑等疾病者；(2)患精神类疾病、语言及意识障碍者；(3)本人或家属拒绝接受叙事护理干预的。本研究经过医院伦理委员会审批，并征得患者同意后签署知情同意书。采用随机数字表法将入选的80例肿瘤PICC置管患者分成观察组和对照组，各40例，见表1。

表1 患者基本情况

2.干预方法。对照组和观察组患者均由PICC门诊专科护士完成导管维护工作，且每次均按照统一培训的导管维护操作流程和标准进行。同时维护期间常规给予导管评估、肢体活动，对对照组患者的日常生活注意事项给予常规的健康宣教，观察组在对照组的基础上加以叙事护理。

2.1 培养专科护士叙事能力。PICC专科门诊护士具有专业的操作技能，但因工作繁忙、传统医疗理念等，往往缺乏共情意识。因此建立叙事护理干预小组，通过UpToDate、Pubmed、Ovid、Embase等外文数据库，输入“narration”“narrative nursing”等关键词检索，在CBM、万方、知网等中文数据库中，输入“叙事”“叙事护理”“叙事医学”等关键词检索，关注包括李春、殳敬等国内叙事专家微信公众号，结合线上咨询、线下培训等形式，收集相关知识，设计短期集中培训、中期经典叙事文学作品阅读课程、长期开展病友叙事沙龙会等活动。对小组成员进行叙事护理概念、意义、方法、技巧等基本理念的培训，从思想上提高小组成员的人文素质。

2.2 建立PICC专科叙事门诊。以PICC专科门诊护士为主要成员，同时邀请肿瘤内科主任、心理科主任共同参与，建立肿瘤PICC置管患者叙事门诊。具体操作包括：(1)在PICC专科门诊建立单独的“心灵交通支”叙事诊室，包括放置暖色调的居家用桌椅，书架上摆放人文类、激励类书籍，播放轻音乐，利用“树洞文化”，用简单的绿植、沙盘等为患者打造释放压力的场所，拉近与患者沟通的距离。(2)根据患者导管自我管理的能力，出现并发症的几率，导管维护的依从性，结合焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分，筛选出每天重点叙事对象。(3)设计统一交谈话题模板，为让护士更好地运用叙事护理沟通技术，结合常见的沟通问题，制作梳理谈话模版如“带管期间你最害怕什么？”“目前这种担忧给你生活带来什么影响？”“你觉得现在这种状况好不好，接下来该如何应对？”(4)同时根据患者的实际情况制定一份谈话时间，一般以15分钟到30分钟为宜。必要时邀请肿瘤科、心理科医生共同参与，或展开多次叙事活动，以期达到更好的叙事效果。一个月后再次对患者进行评价。

2.3 设计叙事护理工作程序。由于PICC导管留置时间长，带管患者需要至少每周一次至专科门诊进行导管维护。久而久之，与门诊专科护士建立了良好的信任关系。因此，每一位至我院专科门诊维护的患者，专科护士均进行全面个人信息的采集(文化程度、家庭情况、个人爱好、基础疾病等)，同时向患者介绍PICC专科门诊主要工作人员、承担的责任，介绍留置导管性能、规范维护流程、居家活动及注意事项等内容，消除患者因环境、疾病、留置材料的陌生带来的紧张和恐惧心理，也为后续的个性化叙事干预提供支持依据。在导管维护过程中，对带管存在负面情绪、对穿刺后有异物感、穿刺侧肢体出现并发症的患者作为列入重点关注对象。利用患者等待维护的空余时间实施叙事护理流程，护士倾听了解患者疾病和困惑，引导患者叙事带管期间生活影响，重点诉说负性情绪的由来、病人自己对负性情绪的看法。根据患者的实际情况每一例叙事时间控制在半个小时左右，同时展开一次或多次叙事活动，必要时邀请肿瘤科及心理科医生共同参与，以期达到更好的叙事效果。例如，“你有没有发现这根导管留置后，输液方便了许多。每次来输液都不需要反复扎针了啊？”“平时在家里生活，哪些人会和你一起干家务啊！”“其他病友跟你有没有交流过导管维护的心得呢？”护士围绕着患者问题，寻找积极因素，对内容进行强化；诱导患者诉说消极问题，探索修正其认知，用积极事件为主干来改写当前的消极问题，帮助患者重整自我，为新生活事件腾出心理空间，拓展叙事护理效果。

2.4 定期开展叙事护理案例分享会。每季度开展“守护生命通道”PICC病友沙龙交流会，选取患者叙事事例，改编成小短剧进行播放，图片、微信视频、邀请拔管者再次亲临现场等多种形式对不同疾病的人群开展个性化教育。运用病友微信交流群迁移见证整个叙事的过程，通过鼓励和帮助，使得患者重新构建对原有叙事的认识，创造一个更加积极向上的人生故事。

3.评价指标

3.1 心理状态评分。参照焦虑自量表(SAS)和抑郁自量表(SDS)[6]评价所有患者干预前和干预后焦虑、抑郁情况，SAS量表评分标准：50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。SDS量表评分标准：53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，大于72分为重度抑郁。

3.2 肿瘤患者PICC自我管理能力比较。采用刘春丽等编制的肿瘤患者 PICC 自我管理能力量表(the Cancer Patient PICC Scale of Self-management，CPPSM)进行量化评价。该量表重测信度0.933，具有良好的信效度。该量表包括日常生活管理、带管运动管理、导管管理信心、导管维护依从性管理、日常导管观察、信息获取、异常情况处理七个维度，采用Likert 5级评分法[7]，从“完全没有做到”到“完全做到”分别计1～5分，总分175分。当得分≥144 分为 PICC 自我管理能力达中上水平，108～144 分为中等水平，＜108 分为较低水平，需要及时干预。

3.3 导管留置期间并发症情况比较。参照美国2016版《输液治疗护理实践标准》纳入5种导管相关并发症，包括静脉炎、静脉血栓、导管阻塞、导管移位、导管相关感染[8]。

4.统计学方法。采用 SPSS 26.0 软件对研究数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组干预前后比较分别采用独立样本t检验，每组干预前后的比较采用配对t检验；计数资料用率(%)表示，采用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组肿瘤患者SAS和SDS评分比较。两组患者干预前SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(p＜0.05)，干预后观察组SAS、SDS评分有明显改善，对照组改善不明显，两组差异有统计学意义(p＜0.05)，见表2、表3。

表2 患者SAS评分(分，±s)

表2 患者SAS评分(分，±s)

组别 对照组(n=40)观察组(n=40) t p干预前 54.87±11.5156.80 ±9.950.8003.398干预后 54.63±10.6845.95±12.110.4260.001 t 0.511 7.586 p 0.612 ＜0.001

表3 患者SDS评分(分，±s)

表3 患者SDS评分(分，±s)

组别 对照组(n=40)观察组(n=40) t p干预前 56.50±2.81 56.10±1.850.7520.454干预后 56.13±2.60 47.45±2.7314.527＜0.001 t 1.367 24.845 p 0.179 ＜0.001

2.两组肿瘤患者 PICC 置管并发症发生率比较。干预后观察组肿瘤患者PICC置管后并发症的发生率10.0%明显低于对照组27.5%，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表4。

表4 患者PICC导管相关并发症发生情况

3.PICC患者置管期间自我管理能力总分及各维度得分。观察组干预后自我管理能力总分(145.05±5.96)，高于对照组(115.88±5.72)，差异有统计学意义(p＜0.05)；除信息获取外，观察组其他各维度分数均比对照组高，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表5。

表5 干预前/后患者PICC自我管理能力分值

讨论

国外研究证实，心理痛苦已经成为肿瘤患者的第六大生命体征[9]。肿瘤患者群体心理痛苦且复杂多变，而只有在真实的场景中才能真实体现和诠释。叙事护理，通过对患者故事的倾听、理解、重构达到对患者的理解、共情，进而重塑患者的价值观及信心。叙事护理，作为一种新颖的临床护理实践，目前正处于普及、快速发展阶段。国内外主要用于肿瘤疾病、老年人、儿童及进行姑息治疗等患者等，帮助患者缓解疼痛、改善抑郁和焦虑，从而提高生命质量和生活品质[10]。但多数研究仅限于住院患者，对于门诊长期接受化疗的患者却少有干预[11]。本研究证实，叙事护理对于肿瘤PICC置管患者具有明显的帮助。

1.叙事护理可缓解肿瘤患者PICC置管后的焦虑抑郁等负面情绪。肿瘤患者留置PICC导管后，不仅需要经历化疗药物带来的不良反应，更要接受置管后长期至医院维护的过程[12]。部分首次置管肿瘤患者由于对导管的性能、功效认知不足，置管后引发的不适感及疼痛感、携带导管期间遇到的各种生活及医疗问题与困扰、导管固定敷料长期留置导致的皮肤不适、担心导管对身体带来的不良反应、担心周边人群异样眼光等，这些都会使患者身心变得十分敏感，加重其焦虑、抑郁等负性情绪[13]。叙事护理作为一种人文关怀护理方式，改变了传统说教式的宣传手段。倡导护理人员聆听患者的故事，及时反馈、适时回应，融入到他们的故事中去，从深层次上了解其生活质量，帮助其重新诠释生活，启发患者多角度审视、思考自身故事，发现自身内在的正性力量，并遵循社会-心理-生理模式进行全面护理。Cepeda等[14]研究表明，通过叙事表达患癌后对自身生活的影响，将经历创作成故事，明显改善患者疼痛感知。在叙事护理干预中，有的患者会表露：留置导管后会有病耻感、穿刺处疼痛感、心前区异样感，夜间存在入眠困难，担心导管问题不敢正常生活，甚至有的患者被迫放弃自己喜爱的体育项目等焦虑抑郁情绪。运用叙事干预模式，明确困扰每位患者的主因问题，根据患者性格特点，通过“外化、解构、改写、见证人、治疗文件”等关键技术，解决由疾病或是PICC导管留置等带来的负性情绪，有助于剖析其内在情感。引导患者寻找故事背后积极的一面，增加患者的自我信心。本研究表明，绝大多数肿瘤患者存在轻中度焦虑及抑郁情绪，经过不同的护理干预后，对照组无明显改善，而观察组干预后焦虑评分(45.95±12.11)、抑郁评分(47.45±2.73)明显低于对照组评分(54.63±10.68)、(56.13±2.60)，具有显著改善效果，差异具有统计学意义(p＜0.05)。

2.个性化叙事护理的干预模式可提高患者PICC置管后的自我管理能力。从PICC完成置管到化疗结束后拔管的这一段时间，治疗间歇期肿瘤患者以带管居家自行管理为主。通过进行自我管理，可明显提高PICC 留置期间患者的健康行为和健康状况，预防并降低 PICC 并发症发生率，缓解患者的经济负担[12]。但是对于门诊化疗患者来说，快节奏的临床路径式护理流程使得护士难以关注到患者的情绪变化。而在PICC专科门诊护士主动抓住患者等待维护的时机，对患者实施叙事护理干预，深入了解患者居家带管期间的生活状态以及定期治疗状态，明确患者的护理需求，从而提供个性化的适时照护，可有效改善肿瘤患者带管期间的负性情绪，增加信心，增强患者PICC置管后的自我管理能力。本研究显示，观察组肿瘤患者对自身疾病状态应对更积极，个人能力、社会能力均有提高，对导管日常观察、导管维护依从性、导管管理的信心、导管异常情况的处理的能力、带管运动及日常生活管理得分均比对照组高，差异具有统计学意义(p＜0.05)。而观察组信息获取分数p＜0.05，表明患者留置PICC导管后的信息获取途径不够多元化，有待后期继续研究。

3.叙事护理有助减少PICC导管相关并发症。PICC置管是肿瘤化疗的重要途径，但长期留置和使用过程中并发症的发生率仍偏高。而对导管的认知程度、导管维护的依从性，决定了并发症的发生率[15]。几乎所有首次置管患者及带管初期患者都会有不适感。治疗疾病的同时，更多的注重患者置管后的感受与体验，对于增加导管认识度和导管维护依从性，具有良好帮助[16]。专科门诊护士对患者实施有针对性的叙事护理，强调因人施教的健康教育理念，更好地鼓励患者表达出对于置管后的想法、问题，可使病人和家属更好地掌握导管居家维护技巧，提高导管维护的依从性，做好导管保护并进行正确合适的功能锻炼，从而降低PICC常见并发症的发生率。相对于对照组，经过叙事护理干预后，患者的焦虑和抑郁等负性情绪有明显缓解，能更好的接受带管生活的相关知识、导管日常观察能力及维护依从性增高，对导管异常情况处理的信心增加。这一系列正性反应，对于导管并发症的发生具有积极的预防价值，从而能更好地减少并发症发生。本研究中，观察组并发症发生率10%，对照组并发症发生率30%，此结果也验证了上述观点。

小结

对肿瘤PICC置管患者采用基于叙事医学的护理干预，使得患者有更多的正性身心体验、更好地受益于PICC导管，改善临床治疗效果，提高生活质量，增加患者导管自我管理的能力，降低并发症的发生率，提高患者满意度，具有临床推广应用价值。但是临床实践中，一些至PICC门诊导管维护的肿瘤患者往往还需要进行血化验复查、进一步门诊就诊，部分偏远地区患者还需要着急赶车等，因时间紧凑，难以静下心来跟医护人员沟通，需要进一步探索优化叙事流程，以期达到更满意的服务效果。