□ 陈建华 CHEN Jian-hua 李红霞 LI Hong-xia 沈冬敏 SHEN Dong-min

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)即冠心病，是心血管系统常见的疾病，主要因冠脉狭窄或堵塞影响心肌血液供应，造成心肌血氧供应不足，进而引起的一系列症状。近年来的研究表明，动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是一种慢性炎症性、血栓性疾病[1-3]。评价CAD患者预后目前有以下几种方法：PURSUIT评分、TIMI评分、GUSTO评分及GRACE评分，但这些评分系统存在繁琐、复杂、一些临床指标不易获得、成本高、早期变化不明显等缺点，因而在临床中的可操作性变差。血栓弹力图(thromboela-stogram，TEG)作为一种早期快速检测方法，具有易获得、成本低的临床检测特点，近年来受到业界广泛重视，尤其是联合CAD预后评价系统在临床中显示具有较好的应用价值。本研究围绕TEG对CAD患者的风险预测价值进行研究，以期为CAD患者临床综合管理提供依据。

资料与方法

1.研究对象。选取2020年6月至2020年11月入住广州市花都区第二人民医院心内科诊断为CAD的患者72例。根据是否发生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)分为MACE组和无MACE组，纳入MACE组30例(男性17例，女性13例)，平均年龄64.5±8.8岁；无MACE组36例(男性20例，女性16例)，平均年龄61.7±9.6岁。两组患者临床基本资料对比差异无统计学意义(p＞0.05)，故具有可比性，具体见表1。

表1 MACE组与无MACE组一般基线资料

2.纳入排除标准。纳入标准：患者年龄大于18岁；经冠状动脉造影显示冠脉狭窄＞50%。排除标准：存在凝血功能、肝肾功能异常；血液系统病；妊娠或哺乳期妇女。不良事件定义：恶化性心绞痛、新发心肌梗死、急性血栓形成、二次血运重建、心源性死亡、恶性心律失常。

3.患者诊疗方法。纳入对象无论其是否行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)均进行冠心病二级预防药物治疗(阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、硝酸异山梨酯片、盐酸贝那普利等)，各药品均为相同厂家相同剂量。AMI患者于PCI术后3天、UAP患者于入院后次日，晨起采集患者3ml空腹外周静脉血，选用经乙二胺四乙酸二甲(EDTA-2K)抗凝标准采血管(EDTA-2K 3.6mg/支，上海科华检验医学产品有限公司)；采用CFMSLEPU-8800型血栓弹力图仪(乐普医疗器械股份有限公司生产)检测。参数包括：(1)凝血反应时间(R)：代表凝血的启动，区间为1～3分钟；(2)血细胞凝集块形成时间(K)：代表血凝块的生成速度，区间为1～3分钟；(3)最大振幅(MA)反应了血小板的功能，区间为50～70mm；(4)血细胞凝集块形成速率(Angel角)反映了纤维蛋白原的水平，参考区间为53～72°。对两组患者进行6个月的临床和电话随访。

4.统计学分析。应用统计学处理软件SPSS 23.0对进行数据处理。对计量资料用均数±标准差（±s）表示，正态分布用t检验，非正态分布用秩和检验；计数资料用n表示，采取χ2检验；主要终点与变量之间的关系采用Cox比例风险模型分析；受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线，计算TEG评估CAD患者出现临床终点事件的ROC曲线下面积最大时的特异性及敏感度；以p＞0.05为有统计学意义。

结果

1.MACE组和无MACE组TEG检测参数比较。MACE组和无MACE组TEG参数比较表明，MACE组R值和K值明显低于无MACE组，无MACE组MA值和Angel值明显低于MACE组，4个指标的在两组间的比较均具有统计学差异(p＞0.05)，见表2。

表2 患者TEG检测参数(±s)

表2 患者TEG检测参数(±s)

2.影响CAD患者临床不良事件的单因素及多因素Cox分析。以是否发生不良事件为因变量，以年龄、性别、心率、吸烟史、高血压、糖尿病高脂血症、心房颤动、血栓弹力图参数MA、LVEF和六个月时血栓弹力图参数MA、LVEF为自变量，结果表明在单因素Cox回归分析中，心率、吸烟史、MA预测CAD患者抗血小板治疗后MACE发生的独立危险因素(p＜0.05)。多因素COX回归分析表明MA是预测CAD患者抗血小板治疗后MACE发生的独立危险因素(p＜0.05)，见表3。

表3 影响CAD患者临床不良事件的单因素及多因素Cox分析

3.ROC曲线分析。绘制ROC曲线，横坐标是特异性，纵坐标是敏感度，做TEG参数MA对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者预测临床不良事件的价值。其中ROC曲线下面积为0.815(95%CI：0.675-0.891，p=0.042)，最佳界值是46.6mm，敏感度为76.5%，特异性是82.3%。见图1。

图1 TEG参数MA对CAD患者预测临床终点事件的ROC曲线

讨论

冠状动脉粥样硬化性疾病(CAD)是目前影响人类生活质量的主要因素，研究表明急性冠脉综合征是CAD常见的临床表现形式，常常预示患者存在较高的血栓负荷，而对评价血栓负荷最简便、快速、无创的检测方式是血栓弹力图(TEG)，其对冠心病患者的预后指导也具有较高的价值[4-8]。

研究显示，TEG对冠状动脉PCI术后远期缺血事件具有较高的预测价值[9]；此外TEG可以较好地反映CAD患者的高凝状态，其中MA值的升高可作为评估患者血栓负荷的有效指标[10]；同时TEG可以较好地预测AMI患者冠脉病变程度以及住院期间主要不良心血管事件[11]；多项临床试验表明TEG可对CAD患者抗血小板治疗中的临床用药提供指导，对心血管不良事件进行预防[12-13]。

本研究结果显示TEG参数R值和K值的减低和MA值和Angel值的升高对提示CAD患者发生临床不良事件差异有统计学意义((p＜0.05)。而不同的数值代表不同意义，R值是对凝血指标的评价，通常R值减低提示凝血因子活性强，需要用抗凝药物纠正；MA值升高提示血小板活性高，机体血小板功能不断强化，加速血小板的凝集作用，同时血栓形成也不断加速。故TEG常应用于动脉粥样硬化性疾病、高凝状态、应用抗血小板和抗凝药物的临床检测中，其对指导临床治疗，预测患者预后有较高价值。此外本研究结果表明多因素Cox回归模型显示TEG的MA水平是预测CAD患者临床终点事件的危险因素，采用ROC曲线做TEG参数MA对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者临床不良事件的预测价值表明其具有较高的特异性，对临床实际操作中具有可行性和临床指导价值。本研究样本量较少，后期仍需增加样本、多中心随机临床试验进一步证实。