□ 孙薇 SUN Wei 侯懿耕 HOU Yi-geng

病历作为记录病人在院诊疗过程最详细的载体，是医院医疗质量考评的主要依据，体现了医院医疗质量和医疗水平高低。同时，其在医院教学、科研活动中也有着不可或缺的地位。病历还是医保付费、保险支付、纠纷处理等的重要依据。随着医学水平的飞速发展、大数据时代的到来、法治社会的建设，对病历书写的真实性、科学性和法律性要求亦愈加严格。但病历质量的现状十分堪忧，多项研究表明三甲医院病历质量存在较多的问题，有研究显示病历缺陷频次达2.7次[1]，特别是电子病历应用以后，记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重[2]，给临床工作增加了风险。

目前的病历质量控制模式各家医院互不相同[3-5]，总体来说根据质控时间分为环节质控与终末质控，根据质控内容分为形式质控与内涵质控，多为独立的评价体系，如运行病历的时效质控，如终末病历的内涵质控等，容易出现学科重时效轻质量，或是重终末轻过程等病历质量评价“偏科”的情况。此外缺乏综合的评价指标，导致学科对自身病历管理的水平和程度缺乏横向的比较，监管效果不佳，单一指标直接与绩效考核挂钩也有管理不全面的问题。本研究通过秩和比法对各科病历质量进行综合评价，既能客观反映科室的病历整体质量，为病历管理者制定决策提供依据，也能作为绩效考核的有效参考。

对象和方法

1.研究对象。本文结合医院实际，以2019 年抽查的运行病历、归档的终末病历为研究对象，从运行病历时限质控、终末病历质控、终末病历归档情况三个方面对学科病历质量进行覆盖病历管理全流程的综合评价。……