□ 洪伊敏 HONG Yi-min 贺婷 HE Ting 袁勇 YUAN Yong 马永奥 MA Yong-ao

为进一步提升医保基金使用效率，2020年10月国家医疗保障局办公室印发了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，提出“将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式”，并在71个统筹地区内开展医保支付方式从按项目付费转向以预算为重心的总额预算管理的改革试点工作[1]。面对医保支付制度的改革，如何实现医院运营的平稳过度成为了各大医疗机构高度关注的问题，与此同时，如何保持公立医院公益性、落实急危重症及疑难复杂疾病的救治、发展医学技术及人才培养等也是公立医院改革的重点方向及核心任务[2]。为此，各地医疗机构陆续开展绩效改革，将绩效管理作为明确引导员工努力方向、客观评价员工劳动价值、有效提升员工工作积极性的重要手段[3]。

广东省中山市自2010年起实施按病种分值付费制度，至今已有十多年的实践经验[4]，并于2016年12月同步实施取消药品及卫生材料加成的政策。本研究以中山市一所大型公立综合医院为对象，探讨在医保支付制度改革过程中实现平稳过渡，保持医院公益性以及救治急危重症和疑难复杂疾病为重点的功能定位等问题。医院于2017年6月起全面开展绩效管理改革，运用关键绩效指标法，结合平衡计分卡形式，建立了涵盖学科建设、质量安全、工作效率、经济运营、患者满意度多维度的综合绩效评价体系，引导医护人员关注诊疗工作绩效。此外，目标医院于配套建立了DRG专项考核指标体系(主要包括总权重、CMI值、DRG组数、时间消耗指数、费用消耗指数、病例RW值分段评价等指标)，用于兼顾医务人员在疑难重症患者救治工作上的价值体现[5]。研究依托上述医改的政策背景，运用间断时间序列分析，对目标医院实行DRG专项绩效改革前后运营指标及DRG绩效评价相关指标进行评价，旨在为医院提供绩效管理改革的相关经验与参考依据。

资料与方法

1.资料来源。本研究选取广东省中山市某大型综合医院2017年6月至2021年5月运营数据及DRG绩效指标数据，DRG绩效指标数据取自广东省卫生健康统计信息网络直报系统。目标医院于2019年6月起实现DRG专项绩效改革，因此，将2017年6月至2019年5月定义为改革前组，2019年6月至2021年5月定义为改革后组，所有统计数据无缺失值。

2.研究方法。研究指标主要包括出院人数、入组人数、平均住院天数、手术次数、病床使用率、入组率、总权重、病例组合指数(case mix index，CMI)、时间消耗指数、费用消耗指数、RW值分段病例数及占比。其中，CMI值用于评价医疗机构收治患者的难易程度，CMI值越高代表收治患者相对更加复杂，需要投入的医疗资源相对越多[6]。对前五个研究变量，使用两独立样本t检验方法研究指标均值在改革前后差异是否存在统计学意义，对余下指标使用间断时间序列分析(interrupted time series，ITS)的分段回归模型进行分析，旨在评价目标医院在按病种分值付费制度下，DRG专项绩效管理改革对医院运营指标的影响效果。间断时间序列分析近年在国内卫生政策研究领域的应用日趋广泛，作为评估政策干预效果的有力工具，被认为能够评价政策实施前后同一指标的变化趋势，使政策实施的效果得以被客观评价[7]。本研究的数据处理用软件stata15进行，判断水平为p=0.05。

结果

1.基本情况。从表1的统计数据可见，DRG专项绩效改革前后，月均出院人次、月均入组人数、月均手术次数有所下降，平均住院天数稍有上升，但通过统计学检验p＞0.05，表明该四项指标的均值变化无统计学意义，提示目标医院在改革前后上述运行效率相关指标未受到明显影响，即未因实施鼓励收治重症患者的相关政策而影响对普通患者提供的诊疗活动。病床使用率改革前后分别为95.83%和83.86%，p＜0.05，差异具有统计学意义。

表1 改革前后基本情况

2.效果评价

2.1 能力及效率指标。表2为改革前后DRG入组率的变化情况。改革前，入组率呈下降趋势，每月约下降0.024%(t=-2.20，p=0.033)，改革后当月随即下降0.917 %(t=-0.98，p=0.331)，没有统计学意义；改革后入组率每月上升0.12%，较改革前上升0.145%(t=2.73，p=0.009)，具有统计学意义。改革后，入组率即刻变化不明显，趋势变化明显，呈上升趋势。

表2 改革前后入组率的分段回归模型

改 革 前 后 的CMI均 值 分 别 为1.361±0.054、1.533±0.075(t=-9.114，p＜0.001)，改 革 后CMI值 上升，具有统计学意义。从表3数据可见，改革前CMI值每月上升0.006(t=7.97，p＜0.001)，改革后当月即刻变化为0.074(t=2.10，p=0.042)，具有统计学意义，改革后每月变动为上升0.002，较改革前降低0.004(t=-1.97，p=0.056)，未提示逐月变化存在统计学意义。改革后的CMI值均值较改革前显著上升，反映收治患者的难度系数增加，目标医院整体技术难度提升。

表3 改革前后CMI值的分段回归模型

总权重指标用于反映医疗机构的服务总量，是医疗机构服务能力的重要评价标准之一[8]。表4为改革前后总权重的变化情况，改革前，总权重每月下降11.025(t=-0.47，p=0.639)，改 革 后 的 瞬 时 变 化 为-22.165(t=-0.03，p=0.977)，没有统计学意义，改革后，总权重每月约增加85.723，较改革前增加96.748(t=2.10，p=0.041)，有统计学意义。改革后，总权重即刻变化不明显，趋势变化明显，呈上升趋势。

表4 改革前后总权重的分段回归模型

表5为改革前后时间消耗指数的变化情况。改革前，时间消耗指数逐月上升0.001(t=1.49，p=0.144)，改革后，即期变化为增加0.020(t=1.51，p=0.138)，没有统计学意义；改革后时间消耗指数每月变动为下降0.002，较改革前下降0.003(t=-3.60，p=0.001)，有统计学意义。改革后，时间消耗指数即刻变化不明显，趋势变化明显，呈下降趋势。

表5 改革前后时间消耗指数的分段回归模型

2.2 疾病严重程度指标。RW值用于综合反映各DRG组别的疾病严重程度和资源消耗情况，按医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体原则，计算各个DRG组相对全省次均费用的权重值，RW值越高，代表病例所消耗的医疗资源越多、严重程度越高[7-8]。分析不同区间RW值的病例数及例数占比可得出医疗机构病例结构变化趋势，反映医疗机构诊疗工作的变化情况。按疾病的严重程度从低至高，将RW值依次划分为＜2、≥2且＜5、≥5且＜10、≥10共四个区间进行分析。从表6的统计结果可见，RW值＜2的例数改革前后分别为5909.04±630.17、5485.58±1017.44(t=1.733，p=0.090)，无统计学意义。但除RW值＜2的例数变化无统计学意义外，表内其余分段RW值的例数均值变化均呈上升趋势，且有统计学意义。提示目标医院疑难复杂患者数量增加。

表6 改革前后RW值

此外，表7为改革前后RW值≥10占比的变化情况。改革前，RW值≥10占比月均减少0.008%(t=-3.40，p=0.001)，改 革 后 当 月 即 刻 变 化 为0.184%(t=2.79，p=0.008)，有统计学意义；改革后每月增长0.005%，较改革前增加0.013(t=2.56，p=0.014)，有统计学意义。改革后，RW值≥10占比的即刻变化及趋势变化均明显，呈上升趋势。提示目标医院在改革后患者疑难程度高的患者占比上升，患者整体结构在发生变化。

表7 改革前后RW值≥10占比的分段回归模型

2.3 质量指标。从客观来说导致患者死亡的原因大致可以分为两类：临床过程和疾病本身。患者死亡风险根据与疾病本身关联程度高低分为四类：低风险组、中低风险组、中高风险组、高风险组。其中，低风险死亡率、中低风险死亡率为反映医疗机构医疗质量情况的重要指标，如数值越高则代表临床过程的医疗质量安全存在的隐患或问题越明显。研究数据表明，目标医院低风险死亡率改革前后分别为0.023‰±0.112‰、0.012‰±0.061‰(t=0.402，p=0.690)，改革前后低风险死亡率差异无统计学意义；中低风险死亡率改革前后分别为0.763‰±0.598‰、0.686‰±0.695‰(t=0.408，p=0.685)，改革前后中低风险死亡率差异无统计学意义。数据分析结果提示，改革前后目标医院质量安全未受到明显影响。

讨论

1.能力指标、效率指标持续提升。医疗机构运行效率的提升，对节约医院运行成本、优化区域内优质医疗资源的供给与配置有着重要的意义[9]。研究数据显示，目标医院在实行DRG专项绩效改革后，入组率和总权重的瞬时变化不明显，但趋势变化明显，呈上升趋势；时间消耗指数即刻变化不明显，但趋势变化明显，呈下降趋势。时间消耗指数是用于反映与省内平均水平相比，治疗同类型疾病患者住院时间的长短，如指标结果小于1则代表时间消耗较平均水平低，效率较平均水平高，数据越小效率越高[10]。自改革实施以来，通过绩效改革的促进，目标医院的DRG绩效评价能力指标及时间效率指标持续向好，提示绩效改革对医院运营起到一定程度的促进作用。在新冠疫情的影响下，公立医院医疗秩序受到严重影响，运营效率急剧下降[11]，医疗机构在绩效改革的过程中尤其需要关注医疗服务的提供量及效率水平，合理有效的绩效改革措施不仅体现了医院的精细化管理水平更有助于提高运行效率，更有效地满足患者对医疗资源日益增加的需求[12]。

2.病例疑难复杂程度上升明显，常规运营指标未受到影响。冯芳玲等学者认为，充分理解DIP支付制度的核心指标，将CMI等指标有效地应用于绩效管理将有利于临床诊疗能力及服务水平的提升[13]。改革后，目标医院的CMI均值呈现明显上升趋势，即刻变化明显但趋势变化不明显。同时，在改革后，目标医院的RW值组成结构发生变化，RW值＜2的病例数占比明显下降，RW值≥2的各阶段病例数占比明显上升。其中，RW值≥10的病例数占比在改革后的即刻变化及趋势变化均为明显，针对该现象考虑是由于在改革前，临床专科收治重症患者会导致医疗费用及平均住院天数增加、科室周转降低影响其他患者的收治、医疗费用增加引起医保基金亏损等情况，进而引起科室综合绩效考评成绩降低并与科室绩效工资挂钩。自改革后，DGR激励机制通过对病例的RW值进行分段考核，重点关注高分段病例收治情况，对所有参与救治的设立专项奖励机制，弥补临床专科因救治急危重症及疑难疾病患者对综合绩效考评带来的影响，鼓励医生收治疑难重症患者，确保医院的公益性不受影响，并持续强化以救治急危重症和疑难复杂疾病的功能定位。与此同时，在改革实施后，尽管在2020年上半年受到疫情影响，目标医院的月均出院人数、入组人数及手术次数等服务提供量指标均未收到明显影响，提示政策方案对维持特殊时期医院整体业务的正常运营起到一定的积极作用。

3.质量指标未受到影响。从分析结果来看，中低风险死亡率的瞬时变化和趋势变化差异均无统计学意义，表明DRG专项绩效管理改革在有效优化疾病严重程度的结构变化下，并未对医疗质量带来实质性的影响。质量安全作为医疗机构的核心管理重点，目标医院将此作为综合绩效评价五大维度之一进行重点管理，在该综合绩效评价体系的支持及保障下，实行DGR激励机制改革，使得医务人员避免因一味地追求收治高RW值患者而忽略对患者的安全负责，做到始终将实际医疗技术能力及诊疗风险放在首位的情况下持续提高技术能力。因此，多维度的综合绩效评价体系结合DRG专项绩效改革，为临床科室持续提升疑难重症患者的救治提供了质量安全保障及内生动力。

总体而言，目标医院在实行多维度的综合绩效评价体系结合DRG专项绩效改革后，在不影响医疗运营效率的情况下，优化了疑难病种的病例结构、提高了医疗卫生资源的供给量及时间消耗效率，对医疗机构在面临医疗保险按病种分值付费(DIP)制度改革时，维持稳定并实现持续增长发挥了积极的参考作用，有利于促进大型综合医院落实公益性，坚持救治疑难及急危重症患者的功能定位，同时此改革方案在具体实施过程中有较好的可复制性，适用于大部分同级别综合医院。