王晓梅 (福建医科大学附属第二医院血液内科，福建 泉州 362000)

急性髓系白血病(AML)是成人最常见的造血干细胞恶性克隆性疾病，其发病率2～4/10万人口，而且有逐年增加的趋势[1]。该病可发生于任何年龄，但64～70岁最常见，且起病急骤，进展迅速，是一种严重威胁患者生命的凶险性疾病[1]。由于肿瘤细胞聚集在骨髓内，导致成熟血细胞减少，从而患者出现贫血、出血、感染等多种表现[2]。目前全身化疗是AML最重要的治疗手段之一，但患者往往出现严重骨髓抑制或化疗相关性并发症，如化疗相关性口腔黏膜炎(CROM)[3]。CROM是白血病化疗最常见的并发症，也是血液内科最常见的医院获得性感染之一[4]。资料显示，约60%～80%的白血病患者在接受全身化疗期间出现口腔黏膜炎，其中合并细菌感染或真菌感染者高达50%，是一种潜在致死性化疗并发症[5]。为了减少CROM的发生，化疗期间给予口腔护理是一项重要的护理工作。既往口腔护理最常用的模式是给予口腔生理盐水擦拭，然而这种护理模式仍有较高的感染性口腔黏膜炎的发生概率[6]。苯扎氯铵(优可适)是一种新型的广谱杀菌剂，通过物理渗透的作用发挥抗菌作用，具有消毒效果好、刺激性小、安全性高、杀菌范围广等优点，在临床上被广泛用于预防各种感染[7-8]。我院近年来采用苯扎氯铵稀释液对白血病患者进行口腔护理，取得了较好的护理效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：我院血液内科2019年6月～2021年2月期间收治的108例接受化疗的急性白血病患者被确定为研究对象，所有患者均符合中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组2017年颁布的指南标准[1]。符合条件的患者，根据随机数字表法分为对照组(53例)和观察组(55例)。观察组年龄44～68岁，平均(57.5±6.9)岁，其中≤50岁患者23例，>50岁患者32例；病程2～14个月，平均(4.6±1.2)个月。对照组年龄44～69岁，平均(58.2±7.4)岁，其中≤50岁患者20例，>50岁患者33例；病程2～13个月，平均(4.8±1.3)个月。两组患者在年龄、性别比例、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审定，患者签署知情同意书。

1.2方法：对照组给予常规化疗+口腔护理，护理人员根据患者的实际情况制定针对性的饮食方案，饮食以半流质及流质食物为主，平时给予易消化的食物，禁食辛辣食物，戒烟戒酒，给予高维生素、高蛋白质的食物，且每天饮水量不低于2 000 ml。嘱咐患者注意口腔卫生，勤刷牙，三餐后给予盐水漱口。定期复查血常规、检查口腔卫生。

观察组患者在接受常规口腔护理的基础上，给予苯扎氯铵稀释溶液(优可适，国药准字：H20063993，广东洛斯特制药有限公司)漱口，3次/d，餐后进行。0.01%苯扎氯铵稀释液配置方法：取0.1%苯扎氯铵溶液30 ml，用温水稀释至300 ml冲洗会阴。

1.3观察指标：①3/4级口腔黏膜炎发生率比较：口腔黏膜炎的严重程度评级标准参考美国国立癌症研究所的化疗药物毒副反应分级标准(NCI-CTCAE)[9]。具体为：0级：无口腔黏膜炎表现；1级：口腔黏膜有充血、水肿等轻度改变，无溃疡，伴轻微疼痛，不影响进食；2级：疼痛性口腔红斑，伴有点状溃疡，疼痛较为明显，饮食受影响，但能进半流质食物；3级：黏膜内出现多量片状溃疡，疼痛明显，需要止痛干预，饮食明显受限，可进流质食物；4级：黏膜内溃疡面积较大，溃疡伴有严重感染，伴有剧痛，不能进食任何食物，需要胃肠外营养支持治疗。②口腔感染判断：对于口腔黏膜炎症状严重，或伴有发热者，在应用抗生素前，需要给予口腔分泌物培养，经培养证实存在细菌或真菌感染后给予抗生素治疗。③化疗依从性比较：采用李娜等人汉化的《口服化疗药依从性量表(OCAS)》评价患者的化疗依从性，该量表包含3个维度，分别为治疗期间的预期行为、服药障碍、药物使用中的预期行为。共有19个条目，每个条目使用Likert 5级评分法，量表最高分76分，最低分15分。得分越高，表示依从性越好[10]。两组患者分别于入组时及干预后1个月采用OCAS量表调查患者的化疗依从性。

2 结果

2.1两组口腔感染发生率比较：观察组口腔感染发生率为36.36%(20/55)，而对照组为56.66%(30/53)，差异有统计学意义(χ2=4.445，P=0.035)。见表1。

表1 两组患者口腔感染率比较[n(%)]

2.2两组3/4级口腔黏膜炎发生率比较：观察组3/4级口腔黏膜炎发生率为20%(11/55)，而对照组为39.62%(21/53)，两组差异有统计学意义(χ2=4.956，P=0.026)。见表2。

2.3两组化疗依从性比较：观察组入组时化疗依从性评分为(64.6±11.1)分，而对照组为(64.2±15.3)分，差异无统计学意义(P>0.05)。化疗后，两组患者化疗依从性评分均明显下降，观察组化疗依从性评分为(56.5±12.8)分，而对照组为(47.5±10.8)分，差异有统计学意义(t=3.942，P<0.001)。见表3。

表2 两组3/4级口腔黏膜炎发生率比较[n(%)]

表3 两组护理干预前后化疗依从性比较分)

3 讨论

化疗是AML治疗的最主要方法，然而，目前AML治疗采用的化疗药物，如阿糖胞苷、三尖杉酯碱、长春新碱等极易引起化疗相关性口腔黏膜炎。化疗药物其可能的原因为：①化疗药物抑制了口腔黏膜基底细胞的分裂增殖，使黏膜更新能力受阻，局部黏膜坏死脱落，形成口腔黏膜破损、溃疡。②化疗药物抑制了骨髓中性粒细胞的产生，使机体免疫力明显降低，降低了口腔的自净能力。③化疗期间患者饮水不足、进食减少、唾液黏稠增加，使口腔环境改变，增加了细菌增殖的机会。④由于化疗继发感染，需要长时间使用抗菌药物，造成口腔细菌失调，继发二源性细菌感染[11]。CROM是血液科化疗最常见的化疗并发症，一般在化疗后1～2周即可出现CROM。患者最初表现为口腔感觉不适、异物感，随后口腔黏膜出现红斑，口腔黏膜坏死，局部白膜形成，随后进展为斑点性溃疡，严重患者溃疡面扩大成片状而引发剧烈疼痛[12]。CROM显著降低了患者的生活质量，并使患者的化疗依从性下降。当前，临床上并无CROM的有效预防手段，但口腔含漱液的应用，可以在一定程度上减少CROM的发生率，特别是减少了继发性感染的风险[13]。

苯扎氯铵是一种阳离子杀菌防腐剂，虽然不是抗生素，但具有广谱杀菌的活性，是安全的新一代季铵盐类消毒防腐药，对多种细菌具有强烈的杀灭、抑制作用。与生物抗菌药物不同，苯扎氯铵主要通过物理学作用发挥抑菌作用，由于苯扎氯铵对细胞膜的破坏作用，改变了胞膜的通透性，使细菌体内容物外渗，阻碍细菌的生理代谢而发挥杀菌作用。不同浓度的苯扎氯铵对细胞膜均有破坏作用，即使0.1%浓度以下的苯扎氯铵仍然具有抑菌作用。因此，临床上可以根据不同部位，调配不同浓度的苯扎氯铵稀释液对皮肤、黏膜进行杀菌，用法方便，且对皮肤黏膜无刺激、无腐蚀、无明显毒副作用[14-15]。在本研究中，采用0.01%苯扎氯铵稀释液对AML患者的口腔进行护理，多数患者耐受性良好，没有出现药品不良反应。在本研究中，对照组口腔感染发生率为56.66%(30/53)，与文献报道一致[12]。经过苯扎氯铵处理后，观察组口腔感染发生率下降为36.36%(20/55)，说明苯扎氯铵对口腔感染具有强效抑制作用。与对照组相比，观察组3/4级口腔黏膜炎发生率只有20%，说明苯扎氯铵可以有效抑制黏膜炎的发生。文献资料显示，口腔黏膜炎的发生及严重程度，与口腔内的细菌呈正比，有效抑制口腔内的致病菌，可以有效降低口腔黏膜炎的发生率[5]。本研究同样证明了这个观点。

由于苯扎氯铵有效降低了3/4级口腔黏膜炎发生率，提高了患者的耐受性，因此患者对化疗的恐惧感下降，因此依从性明显提高。本文数据表明，化疗前，观察组和对照组患者具有相似的依从性，但随着治疗进行，对照组依从性明显下降。因此，采用苯扎氯铵进行口腔护理，可以提高患者的治疗频率，这对控制AML具有获益作用。

总之，在急性白血病化疗患者在应用0.01%苯扎氯铵稀释液进行口腔护理，可以有效降低化疗相关性口腔黏膜炎及口腔感染的发生率，提高患者的化疗依从性，值得推广应用。