蒋晓卉 梅嘉慷 孙兰芳 余波

作者单位：温州医科大学附属眼视光医院，温州 325027

内镜下泪囊鼻腔吻合术（Endonasal dacryocystorhinostomy，En-DCR）被日益广泛用于治疗鼻泪管阻塞及慢性泪囊炎，其显著优点包括避免内眦部皮肤瘢痕，术中视野清晰、出血少，术后恢复时间短，保留眼轮匝肌的泪囊泵作用，同时可以同期纠正鼻内异常。然而，鼻腔的解剖变异会增加En-DCR的难度，增加的难度有时候会导致手术失败。有研究表明，79%～93%的病例前组筛窦气房到达泪后嵴，其中有40%的病例可到达上颌骨额突。当前组筛窦气房到达上颌骨额突时，泪囊部分或者完全被前组筛窦覆盖。对于此类慢性泪囊炎患者，为了顺利完成En-DCR手术，在手术开始时需要打开前组筛窦，从而暴露泪囊窝，进而行常规En-DCR手术，最后进行泪囊瓣与鼻黏膜瓣的吻合。而当前组筛窦气房到达上颌骨额突时，向后翻开的泪囊瓣和鼻黏膜瓣之间隔着前组筛窦窦腔，2 个黏膜瓣有一定距离，尤其是泪囊瓣不够大的情况下很难进行二者的吻合。因此，对于组筛窦气房发育到达上颌骨额突的患者，如何进行泪囊瓣和鼻黏膜瓣膜的吻合具有一定的挑战性。我们在手术中发现，打开的泪囊瓣向后翻开可以进入前组筛窦，如果对前组筛窦的黏膜进行适当修剪，就可以做到泪囊瓣与前组筛窦的黏膜瓣的吻合。本研究的目的在于对于前组筛窦气房过度气化到达上颌骨额突的慢性泪囊炎患者进行En-DCR，探索泪囊瓣与前组筛窦的黏膜瓣进行吻合的可行性，观察这种改良的手术方式的成功率及并发症。

1 对象与方法

1.1 对象

前瞻性临床研究。收集2017 年7 月至2019 年3月在温州医科大学附属眼视光医院眼鼻相关微创外科诊断为慢性泪囊炎并进行En-DCR的成年患者177例（224眼）。纳入标准：①慢性泪囊炎患者，慢性泪囊炎的诊断是基于既往溢泪、溢脓病史，泪道冲洗检查和泪道CT造影（Computed tomographydacryocystography，CT-DCG）；②CT-DCG检查结果显示前组筛窦气房气化至上颌骨额突（见图1A-B）；③随访时间大于12 个月。排除标准：①既往内镜下或经皮肤入路鼻腔泪囊吻合术手术史；②眼睑内外翻、严重倒睫；③严重鼻窦炎、严重鼻中隔偏曲；④鼻部外伤史；⑤鼻泪管系统原发肿瘤；⑥引起凝血或出血的全身系统性疾病。根据上述标准，最终纳入84例（90眼）。本研究符合赫尔辛基宣言的原则，并经温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会批准（批号：2019-213-K-190）。所有患者均签署知情同意书。

图1.前组筛窦气房气化入上颌骨额突患者的CT-DCGA：水平位显示前组筛窦气房（白色箭头所示）、泪囊（黑色圆圈所示）和上颌骨额突（黑色箭头所示）位置关系；B：冠状位显示前组筛窦气房（白色箭头所示）、泪囊（黑色圆圈所示）和上颌骨额突（黑色箭头所示）位置关系Figure 1.Result of CT-DCG in a patient with anterior ethmoid air cells entering the frontal process of the maxilla.A:A horizontal CT scan shows the location of the anterior ethmoid air cells(white arrow),lacrimal sac (black circle) and frontal process of the maxilla(black arrow).B:A coronal CT scan shows the location of the anterior ethmoid air cells (white arrow),lacrimal sac (black circle) and frontal process of the maxilla (black arrow).CT-DCG,computed tomographydacryocystography.

1.2 手术方法

所有患者均接受非激光En-DCR，由同一名外科医师完成。En-DCR手术步骤参考文献[11-13]。患者在局部麻醉或者全身麻醉下完成手术（单眼患者在局麻下进行，双眼患者在全麻下进行）。局麻采用利多卡因和布比卡因的混合液进行眶下神经和筛前神经局部麻醉，全麻采用静脉全身麻醉。采用0°的4.0 mm直径的鼻内窥镜（7230AA，德国Karl Storz公司）进行手术。采用浸润有肾上腺素的棉片（肾上腺素与0.9%氯化钠溶液的容积比为1:10）进行手术中的鼻黏膜收缩和止血。手术步骤：第一步，泪囊窝区域切开鼻黏膜（见图2A），切开并扩大前组筛窦气房，完整暴露泪囊窝（见图2B）；第二步，电钻（XPS3000，美国Medtronic Xomed公司）磨薄上颌骨额突，后用椎板咬骨钳咬除磨薄的上颌骨骨质，暴露整个泪囊内侧壁；第三步，通过上泪点置入泪道探针进入泪道撑起泪囊内侧壁，用20 G的MVR刀沿着泪囊前壁切开泪囊（见图2C），形成一个大的C形泪囊后瓣；第四步，对扩大的前组筛窦黏膜进行修剪，然后将泪囊瓣向后展平进入前组筛窦以对位筛窦内黏膜（见图2D）；最后，给予1片美乐胶[美国美敦力医疗用品技术服务（上海）有限公司]填塞前组筛窦用于固定瓣膜（见图2E），2～3片美乐胶覆盖造瘘口周围创面（见图2F）。

图2.前组筛窦过度气化的慢性泪囊炎患者的En-DCR手术过程用尖头剥离子在泪囊窝区域切开鼻黏膜（A），开放并扩大（B）前组筛窦气房，暴露泪囊窝，在泪道探针的引导下，用MVR刀切开泪囊，制作一C型泪囊瓣（C）。将泪囊瓣向后置入前组筛窦与筛窦内黏膜对位吻合（D）。1片美乐胶用于固定二者黏膜瓣（E），另外3片美乐胶覆盖造瘘口周边（F）Figure 2.The En-DCR surgical procedure with anterior ethmoid air cells entering the frontal process of the maxilla.The lateral nasal mucosa was incised in the area of the lacrimal sac fossa by a blade (A).The anterior ethmoid air cell was opened (B) and the fossa of the lacrimal sac was revealed.The lacrimal sac was incised with an ultrasharp 9# MVR knife to create a posterior lacrimal sac flap under the guidance of a lacrimal probe (C).The flap was then flattened posteriorly to expose the anterior ethmoid sinus mucosa (D).One piece of MeroGel was used to fix the two mucosa (E)and three pieces of MeroGel were stretched to cover the wound surface around the ostium (F).En-DCR,endonasal dacryocystorhinostomy.

1.3 术后护理

术后给予静脉滴注甲基强的松龙（每日10 mg/kg）和头孢曲松（每日2.0 g）各2 d。术后前3 d采用地塞米松和妥布霉素混合液冲洗泪道，每日1次。所有患者均使用喷鼻剂（美国阿斯利康公司），每日2次，持续6周。术后随访时间为1周、2周、1个月、3个月、6个月和12个月。每次门诊复诊都进行常规的鼻内镜检查，以评估造瘘口愈合情况，并记录造瘘口的肉芽组织及瘢痕增生情况，记录患者溢泪和溢脓的情况，并由同一名工作人员进行泪道冲洗。

1.4 手术成功或失败的定义

手术成功的定义：①泪囊造瘘口开放；②患者无溢泪、溢脓症状，泪道冲洗时冲洗通畅。手术失败的定义：①溢液或溢脓存在；②泪道冲洗部分或者完全阻塞；③鼻内窥镜检查证实肉芽组织和（或）瘢痕组织阻塞泪囊造瘘口。

2 结果

最终共纳入84 例（90 眼）患者。年龄21～64（41.0±13.7）岁。其中男26例，女58例，48只右眼，42只左眼。溢泪和溢脓为纳入患者最常见的主诉。

90 眼中手术成功的有78 眼（87%，见图3A）。在失败的12眼中，其中因肉芽组织阻塞造瘘口7眼（见图3B），造瘘口处瘢痕粘连4眼（见图3C），泪总管阻塞1眼。

本研究未见眶脂肪脱垂、脑脊液漏、鼻窦炎、视力损害等严重并发症。1例患者在开放扩大前组筛窦过程中出现出血，采用了电凝止血，1 例在咬除上颌骨额突骨质时出血，采用了骨蜡止血。1 例患者术后第2天出现鼻出血，在门诊使用浸润有肾上腺素的棉片填塞止血。

3 讨论

泪囊鼻腔吻合术（Dacryocystorhinostomy，DCR）是被公认的治疗慢性泪囊炎最为理想的治疗方法，其通过在泪囊与鼻腔之间建立1条新通道代替阻塞的鼻泪管来引流泪液。它可以通过皮肤（External dacryocystorhinostomy，Ex-DCR）或鼻腔En-DCR进行，目前En-DCR已成为治疗慢性泪囊炎的首选术式，与传统的Ex-DCR相比，它具有创伤小、没有下睑内眦部皮肤瘢痕形成，术中出血少，手术恢复快，保留眼轮匝肌的泪囊泵功能以及能同时处理鼻部病变等优点。

图3.En-DCR术后随访患者的鼻内镜情况A：1例成功患者，造瘘口通畅（黑色箭头所示为泪囊造瘘口，白色箭头所示为前组筛窦口）；B：造瘘口被肉芽组织覆盖（黑色箭头所示）；C：造瘘口由于瘢痕粘连闭锁（黑色箭头所示）Figure 3.Results of nasal endoscopic examination after En-DCR.A:One case with successful outcomes,in the presence of patent ostia.The black arrow shows the larimal sac ostia.The white arrow shows the anterior ethmoid sinus ostia.B:Presence of granulation tissues occluding the lacrimal sac ostium (black arrow).C:Presence of scar synechia occluding the lacrimal sac ostium(black arrow).En-DCR,endonasal dacryocystorhinostomy.

En-DCR的成功受多种因素的影响，其中鼻腔解剖结构的变异会增加手术难度，影响术后成功率，包括泪囊定位、上颌骨额突骨质去除、泪囊瓣膜和鼻黏膜处理以及术中止血等。前组筛窦气房是较大的筛房，其上方为鼻骨和泪骨，内侧为钩突，后方为筛漏斗。在大多数患者中，前组筛窦气化至泪窝的后上三分之一。在研究报道中，由于评估方法的不同，前组筛窦气房气化至上颌骨额突的概率也有差异。Messenklinger通过尸头解剖统计的前组筛窦气房气化至上颌额突的发生概率为10%～15%。有研究表明CT扫描比解剖研究更敏感，因为在解剖过程中不容易找到前组筛窦气房的结构。Bolger等通过CT扫描，发现在鼻科就诊的需要CT检查的患者中约98.5%存在前组筛窦解剖结构变异。张罗等通过对解剖标志完整的成人颅骨标本行CT扫描发现90.5%存在前组筛窦解剖结构变异。因此，术前对泪道系统注射造影剂并CT扫描对准确评估前组筛窦和上颌骨以及泪囊的结构关系至关重要。在本研究中，通过CT-DCG检查，我们发现39.3%的患眼（96/244）有前组筛窦气房气化至上颌骨额突。

在以往文献报道的传统En-DCR中，手术记录所描述的是前组筛窦位于泪囊的后方从而不影响手术操作，通常从泪颌缝开始去除骨质，然后向前上和前下扩大直到整个泪囊内侧壁完全暴露出来。然而对于前组筛窦气房到达上颌骨额突的慢性泪囊炎患者，En-DCR的手术步骤尚无具体报道。由于前组筛窦气房部分或者完全覆盖泪囊区域，在En-DCR开始时在切开鼻黏膜时需将其打开，以完全暴露泪囊窝。因此，前组筛窦开放术是前组筛窦过度气化患者进行En-DCR的关键和第一步，为常规En-DCR提供手术空间。在En-DCR手术中，制作1个泪囊瓣和1个鼻黏膜瓣并将它们紧密贴合是非常重要的步骤。但在前组筛窦气化至上颌骨额突时，制作好的泪囊瓣与鼻泪囊瓣被开放的前组筛窦窦腔分开，尤其是当泪囊瓣不够大时，二者的吻合难以完成。本研究中，我们在En-DCR中沿着泪囊的前壁做1个尽可能大的C型泪囊瓣，将其向后展平进入前组筛窦，与修剪后的筛窦黏膜瓣进行吻合。通过术后的长期随访，我们发现这2个黏膜瓣可以对位生长。

透明质酸是细胞外基质中普遍存在的多糖成分，透明质酸及其衍生物在鼻窦手术中可减少瘢痕和促进创面愈合。美乐胶是透明质酸的一种酯化衍生物，比透明质酸具有更长的持续时间。有文献证实美乐胶覆盖造瘘口周边可以通过促进造瘘口的早期再上皮化，抑制造瘘口周边的组织纤维化从而提高En-DCR治疗的成功率。同时覆盖在造瘘口周边的美乐胶可作为物理屏障分隔泪囊造瘘口与中鼻甲，避免发生二者的术后粘连。在本研究中，美乐胶放置在前组筛窦内可以起到固定泪囊瓣和前组筛窦黏膜瓣的作用，避免二者的移位。

本研究并发症的发生率低。仅有1例患者在开放前组筛窦过程中出现搏动性的小动脉出血，采用了电凝止血，1例在咬除上颌骨额突骨质时出现骨缝内出血，采用了骨蜡止血。1 例患者术后第2 天出现鼻出血，在门诊内窥镜室使用浸有肾上腺素的棉片进行填塞止血，止血后24 h取出棉片，未发生再次出血。通过本研究，我们认为对于黏膜的渗血，可以通过浸润有肾上腺素的棉片进行压迫止血；对于骨质的出血，大多数也可以通过棉片进行压迫止血，极少数棉片效果不佳的可以通过骨蜡进行止血；对于小动脉出血，轻度的可以通过棉片压迫止血，不能控制的，可以通过双极电凝来电凝止血。本研究中没有出现眼眶脂肪脱出、脑脊液漏、鼻窦炎、视力损害等严重并发症，说明前组筛窦开放是安全的。

本研究对于前组筛窦气化至上颌骨额突的慢性泪囊炎患者行En-DCR，取得比较好的疗效，可能与以下处理有关：①前组筛窦的开放：开放前组筛窦完整暴露泪囊窝，为手术的进行做准备。②瓣膜的吻合：泪囊瓣与前组筛窦黏膜瓣的端端吻合，为形成良好的造瘘口做铺垫。③美乐胶的使用：美乐胶通过促进造瘘口的再上皮化，抑制造瘘口周边的组织纤维化，通过固定黏膜瓣和防止粘连从而提高成功率。

本研究中泪囊瓣与前组筛窦黏膜瓣吻合的En-DCR成功率高，并发症发生率低，此吻合方法可以用于前组筛窦过度气化的慢性泪囊炎的内镜治疗，值得临床推广。由于本研究缺乏对照、样本量不足等原因，存在一定局限性，因此需要进一步的大样本随机对照研究来证实其可行性。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

蒋晓卉：撰写论文，根据编辑部的修改意见进行修改。梅嘉慷：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。孙兰芳：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修。余波：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释。