林娜 孙雪芹 邓如芝 李英姿 吕帆

作者单位：温州医科大学附属眼视光医院，温州 325027

脑性瘫痪（Cerebral Palsy，简称脑瘫）是由于出生前、出生时及出生后1个月内各种原因所致的非进行性脑损伤综合征，是儿童中最常见的先天性或围生期所发生的脑功能障碍性综合征，我国儿童青少年脑瘫患病率为0.04%～0.18%。

脑瘫患儿的视觉系统较易受损，严重影响脑瘫患儿早期运动及认知能力的发育。但由于患儿的智力和语言障碍，其视觉障碍无法被早期发现，脑瘫患儿的康复效果大受影响。以往研究发现脑瘫儿童的视觉障碍存在以下特点：一是总体视觉障碍的发生率较高，波动于42.4%～78.9%；二是更多的研究重点在斜视，其发生率较高，为55.8%～78.0%；三是屈光不正的发生率也高，为31.2%～70.8%。尽管上述临床研究关注脑瘫儿童，但依然存在以下不足之处：一是研究对象多以汉族为主，受试者样本量通常较少；二是屈光不正测量方法欠精准；三是对眼部疾病的关注度较少；四是仅分析视觉障碍的比例，而对具体屈光度分布、斜视度分布未能详细分析；五是尚无研究关注患者的眼科就诊情况及家属对视觉障碍的认识程度等。

由于我国新疆喀什地区多民族聚集、经济水平相对落后，各类疾病流行病学的特点可能与其他地区有所不同，现有脑瘫患者视觉障碍研究尚无新疆地区的结果。本研究首次全面精准分析新疆喀什地区0.8～12岁脑瘫儿童青少年常见的视觉障碍特征和就诊情况，包括眼科疾病诊断、斜视类型、屈光状态分布以及就诊情况等，为临床早期眼部筛查、诊断及治疗提供依据，促进脑瘫儿童青少年的视觉康复和全身康复早期开展。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年10月于新疆维吾尔自治区喀什地区某综合医院集中行眼部筛查的脑瘫儿童青少年，研究对象来自喀什地区周边12个县（市、区）。脑瘫诊断参照2014年《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》诊断标准。纳入标准：引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性；症状在婴儿期出现。排除标准:小儿正常的暂时性的运动发育迟缓、各种进行性神经肌肉疾病、遗传代谢性疾病以及出生后由于各种原因引起的神经系统疾病的后遗症。本研究遵循赫尔辛基宣言，获得患者家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 资料采集 由本研究团队的眼科医师和低视力康复师询问眼科病史，能指认视力表的患者采用早期糖尿病视网膜病变治疗研究视力表分别检查左眼、右眼、双眼生活远视力，再进行小瞳下电脑验光（手持式电脑验光仪，型号：索维SW-800），同一高年资眼科医师检影验光确认屈光度，若电脑验光和检影验光差别较大则由另一位高年资眼科医师确认，确保屈光度准确性。能指认视力表的患者检查最佳矫正视力，同时进行眼位、眼球运动等检查，配合裂隙灯显微镜、前置镜、直接检眼镜、眼底照相机等进行眼前段及眼后段检查。检查环境安静、无干扰，在研究对象充分休息，情绪较好的状态下进行评估。

1.2.2 视觉障碍和屈光不正诊断标准 本研究中视觉障碍分为屈光不正、斜视和其他眼部疾病三类，其他眼部疾病指除屈光不正和斜视之外眼部疾病的总称。本研究中屈光度采用非睫状肌麻痹下检影验光的等效球镜度（SE）。由于非睫状肌麻痹验光可能高估近视发生率，因此对于近视采用更严格的定义：①疑似近视为-1.00 D＜至少一眼SE≤-0.50 D；②近视为至少一眼SE≤-1.00 D，其中轻度近视为-3.00 D＜SE≤-1.00 D，中度近视为-6.00 D＜SE≤-3.00 D，高度近视SE≤-6.00 D；③远视为任何一眼SE≥+2.00 D，其中轻度远视为+2.00 D ≤SE＜+3.00 D，中度远视为+3.00≤SE＜+5.00 D，高度远视：SE≥+5.00 D。

1.3 统计学分析

横断面调查研究。在Epidata（中文版3.1.2701.2008）软件中双盲输入数据，采用SPSS 9.4软件用于数据分析。连续变量用表示，分类变量采用频数或百分比表示。采用卡方检验比较不同性别、年龄段、民族、是否斜视研究对象的近视发生率。SE分析时只取右眼数据。以

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＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

共纳入176例（352眼）脑瘫儿童青少年，男性104例（59.1%），女性72例（40.9%）；维吾尔族169例（96.0%），其他民族7 例（4.0%）；年龄0.8～12（6.4±2.7）岁，其中97例（55.1%）为0.8～6岁。

2.2 脑瘫儿童青少年视觉障碍和接受眼科检查情况

存在视觉障碍患者105例（59.7%），3例（1.7%）同时伴有2 种视觉障碍，视觉障碍发生率为108 例（61.7%），包括48例（27.3%）屈光不正、43例（24.4%）斜视，17例（9.7%）其他眼部疾病。见图1A。

所有脑瘫儿童青少年中仅27 例（15.3%）以往接受过眼科检查，剩余149 例（84.7%）均为第1 次接受眼科检查。105例存在视觉障碍脑瘫儿童青少年中仅6例（5.7%）以往接受过眼科检查。

2.2.1 脑瘫儿童青少年屈光不正患病情况

视觉障碍中屈光不正患病率最高（48 例，27.3%），其中远视、近视和疑似近视的患病率分别为11.4%（20例）、9.7%（17例）和6.2%（11例）。远视中轻度远视最常见（12例，6.8%），近视中轻度近视最常见（11例，6.3%）。见图1B。

2.2.2 脑瘫儿童青少年斜视患病情况

视觉障碍中斜视的患病率为（43 例，24.4%），其中外斜视最常见（25例，14.2%），剩余为内斜视（18例，10.2%），合并眼球震颤5例（2.8%）。外斜视中以15～30°斜视最常见（15例，8.5%），内斜视中斜视度＜15°最常见（9例，5.1%）。见图1C。

2.2.3 脑瘫儿童青少年其他眼部疾病患病情况

17例（9.7%）患者存在其他眼部疾病，其中占比最高的前3种疾病分别是视神经萎缩、先天性青光眼和先天性白内障（均为4例，2.3%）。见图1D。

图1.脑瘫儿童青少年视觉障碍和接受眼科检查情况A：屈光不正、斜视、其他眼部疾病的发生率和以往接受过眼科检查比例；B：屈光不正发生情况；C：斜视发生情况；D：其他眼部疾病发生情况(其他眼部疾病指除屈光不正和斜视之外眼部疾病的总称)Figure 1.Visual impairment and ophthalmic examinations in children and adolescents with cerebral palsy.A:Incidence of ametropia,strabismus,and other eye diseases and proportion of those who had undergone previous ophthalmic examinations;B:Incidence of ametropia;C:Incidence of strabismus;D:Incidence of other eye diseases (other eye diseases refer to eye diseases except ametropia and strabismus).

2.3 不同性别、年龄段、民族、是否斜视的脑瘫儿童青少年近视患病率的比较

卡方检验分析发现在脑瘫儿童青少年中不同性别、年龄段、民族和是否斜视之间近视的患病率差异均无统计学意义（均

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＞0.05）。见表1。

表1.不同性别、年龄段、民族、是否斜视的脑瘫儿童青少年近视发生率的比较
Table 1.Comparison of the incidence of myopia among children and adolescents with cerebral palsy in different gender,age group,nationality and strabismus situation

Data were expressed as number of participants (%);,pearson Chi-Square test;,continuity correction Chi-Square test

3 讨论

本研究首次聚焦于新疆喀什地区脑瘫儿童青少年的眼部健康和就诊情况，采用验光、视物追踪、眼位、裂隙灯显微镜、眼底检查等指标全面精准评估患者眼部健康状态，有助于早期发现脑瘫患者视觉障碍，尽早给予合理有效的干预手段，对于促进其视觉康复和全身康复有重要意义。

本研究首次发现新疆喀什地区0.8～12岁脑瘫儿童青少年视觉障碍的患病率为61.7%，介于以往脑瘫儿童的研究结果为42.4%～78.9%，高于同年龄段正常儿童青少年。拉萨儿童眼病研究报道拉萨一年级学龄儿童视觉障碍发生率为12.7%，Abayo等发现16 岁以下儿童青少年视觉障碍发生率为25.8%。本研究对象绝大部分是新疆地区维吾尔族儿童青少年（96.0%），以往研究多聚焦于湖南、福建等地汉族人群，不同民族和地域之间脑瘫儿童青少年发生视觉障碍的比例可能不同。脑瘫患者常合并视觉障碍，其病理基础是视觉系统与大脑密不可分。当脑瘫患者大脑皮层损害范围较大时，视觉中枢和视觉联合区受到不同程度的损害，引发视觉功能障碍，重者视觉功能完全丧失。在视觉发育关键期内，若由于各种先天性或后天性疾病导致异常视觉经验，将会对视觉皮层的结构和功能发育造成不可逆转的损伤，早期干预和治疗疾病对视觉系统的正常发育尤为重要。但脑瘫患儿家长多关注患儿的运动康复情况，对视觉障碍往往不能及时发现和治疗，加上患儿多合并认知和语言障碍，主观测试常难以完成。本研究还特别关注脑瘫儿童青少年眼科就诊情况，发现仅15.3%脑瘫儿童青少年以往接受过眼科检查，视觉障碍者中这一比例仅为5.7%，剩余均为第1次接受眼科检查，这也提示在脑瘫儿童青少年患者中进行常规眼科检查的迫切性和重要性。2018年国家教育部、国家卫健委等八个部委《综合防控儿童青少年近视实施方案》提出全面开展中小学生视力筛查，最新《儿童青少年近视防控适宜技术指南（更新版）》提出中小学生视力筛查每学年至少2次，脑瘫儿童青少年的眼健康问题同样应该得到重视。

本研究发现0.8～12岁脑瘫儿童青少年斜视患病率为24.4%，高于正常儿童青少年。安阳儿童眼病研究发现七年级（大约12岁）学生斜视发生率为5.0%，香港儿童眼健康研究发现6～8岁儿童斜视发生率为3.1%，Mohney等发现5～18 岁儿童青少年斜视发生率为5.7%。本研究斜视的脑瘫患儿中外斜视最常见，和Katoch等的研究结果一致。但也有研究显示脑瘫患者内斜视比例高于外斜视，这可能与脑损伤的部位不同有关。脑瘫患者眼位偏斜的原因可能是脑中枢反射功能异常诱发的动眼神经、滑车神经及外展神经病变所致。此外，脑组织损伤导致的感觉及精神障碍也可影响双眼单视的发育或者使已建立的双眼单视被破坏而形成斜视。因此，必须要重视屈光不正和斜视的矫正和康复训练，对促进脑瘫患儿全面康复具有重要的意义。

本研究中0.8～12岁脑瘫儿童青少年近视患病率为9.7%，其中6～12 岁近视患病率为11.3%，低于同时期同年龄段正常儿童青少年，新疆维吾尔族自治区学生调查发现6～12岁维吾尔族儿童青少年近视发生率为21.2%，温州地区百万中小学生调查显示小学生（约为6～12 岁）近视患病率为38.2%。本研究还发现0.8～12 岁脑瘫儿童青少年中屈光不正中远视最常见，王平等也发现3～5岁脑瘫儿童屈光不正中以远视最常见。正常视力学龄前儿童屈光状态稳定一般不超过+2.0 D，而脑瘫儿童高屈光不正特别是+2.0 D及以上的远视比正常人更常见。脑瘫儿童青少年屈光不正发生的机制较复杂，脑瘫患儿往往多伴有眼球本身发育的异常，同时由于中枢神经机制受损的影响，导致调节融合机制障碍，都会影响眼球正视化进展，从而导致远视性屈光不正发生。本研究中脑瘫儿童青少年近视以轻度近视为主，6～12岁儿童青少年的近视患病率高于0.8～6岁，但二者差异并无统计学。这可能是因为轻度近视的发生发展与近距离用眼时间增加等环境因素强烈相关，而脑瘫儿童青少年的近距离用眼时间相比非脑瘫者少，因此他们的近视患病率并未表现出随着年龄段增加而显著增加。

本研究发现脑瘫儿童青少年眼底主要病变为视神经萎缩，其患病率为2.3%。人类视觉信息通路自上而下包括枕叶皮质视觉中枢，途经内囊、豆状核、侧脑室周围的视放射以及视交叉、视神经等。脑性瘫痪的发病机制主要是由于脑缺氧以及血管的阻塞、中毒或者感染、出血引起髓鞘的生长不完全。脑部缺血缺氧性病变由于损伤范围大，波及视觉信息传导通路的某一环节或视神经，会导致不同程度的视觉障碍。脑瘫患儿在出生时窒息比例较高，而新生儿窒息导致的脑灌注压下降和脑血流减少使得脑室周围白质软化，会导致视放射原发损害，从而继发视神经萎缩，视功能出现不可逆的损害。以往报道脑瘫儿童合并视神经萎缩的发生率为15.8%，多见于痉挛型脑瘫患者。因此研究对象的不同，也可能导致患病率的显著不一致。杨立东等研究报道河南地区6～14岁儿童先天性白内障的患病率为0.13%，低于本研究中脑瘫患儿白内障的患病率2.3%。COL4A1基因位于染色体13q34，编码IV型胶原的L1链，主要在大脑、肾脏和眼部表达。有研究显示COL4A1基因的突变与脑瘫和白内障的易感性相关；也有研究发现该基因突变患者中同时存在脑瘫和白内障，这提示脑瘫和白内障可能会同时出现，这也可能是脑瘫患儿中白内障发生率高于正常儿童的原因。脑瘫患儿多不能配合视力和视野检查，因此临床中如观察到患儿有注视或追视物体差，除考虑是否合并智力低下外还要进行眼部检查确定有无视神经萎缩或白内障等，这也提示对脑瘫患儿进行眼部检查的必要性。

本研究首次全面精准分析新疆喀什地区0.8～12 岁脑瘫儿童青少年视觉障碍患病率、视觉障碍分布特征和患者就诊情况，发现脑瘫儿童青少年视觉障碍患病率显著高于同年龄段正常儿童，且斜视患病率非常高，但患儿接受眼科检查率低。同时本研究也存在一定局限性：①本研究所调查对象为医院就诊患者，并非随机抽样调查，样本可能存在一定程度的偏移；但本研究的研究对象来自喀什地区周边12 个县（市、区），也能部分反映喀什地区脑瘫儿童青少年的情况。此外，前往医院就诊的患者已具有较高医疗保健意识，仍表现出视觉障碍比例高和眼科就诊率低的情况，我们推测在脑瘫患者人群中眼科就诊和视觉康复的比例更低。②对于近视发生率影响因素的探究不够全面，仅分析年龄、性别、种族、是否斜视对近视发生率的影响，没有考虑脑瘫类型、持续近距离用眼时间等环境因素和父母近视等遗传因素。因此，在后续研究中我们在扩大样本量的基础上遵循随机抽样的原则，纳入包括脑瘫类型在内的更多可能的影响因素进行探讨。

综上所述，本研究首次全面精准分析新疆喀什地区脑瘫儿童青少年的视觉障碍特征和治疗情况，发现新疆喀什地区脑瘫儿童青少年视觉障碍患病率高于同年龄段正常儿童，且斜视患病率非常高。但可能由于家属对脑瘫儿童伴随眼科疾病认识不足，患儿接受眼科检查率低。因此在脑瘫患者中普及眼健康筛查，可作为今后开展脑瘫患者康复工作的重点内容之一。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

志谢

感谢北京爱尔公益基金会、新疆泽普县人民医院对脑瘫患儿眼科筛查活动的大力支持和帮助

作者贡献声明

林娜：课题设计；收集数据；资料分析与解释，撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改；孙雪芹：课题设计；资料分析与解释，撰写论文；邓如芝：课题设计；收集数据；李英姿：题设计；收集数据；吕帆：指导课题设计，修改论文；根据编辑部的修改意见进行修改。