张学芳 高伟栋 任强 谭文锋 赖玉庭 刘金学 张斌 张高星

心房颤动（房颤）和心力衰竭常常并存［1-2］，同时心力衰竭患者往往存在慢性肾功能不全，导致患者病情加重，死亡率增加［3］。导管消融是有症状的、药物治疗无效的房颤患者首选治疗方案，既往研究证实了导管消融在房颤伴心力衰竭患者治疗中的有效性［4］，但心力衰竭合并慢性肾功能不全的研究较少。本研究纳入持续性房颤伴心力衰竭合并慢性肾功能不全患者，导管消融术后进行随访，观察患者心肾功能的改善情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2020年6月在江门市中心医院住院的持续性房颤伴心力衰竭合并慢性肾功能不全患者49例。入选标准：（1）年龄≥18岁；（2）持续性房颤患者；（3）有心力衰竭的症状与体征；（4）纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级≥Ⅱ级；（5）左心室射血分数（lef t ventricular ejection f raction，LVEF）＜50%；（6）内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance，Ccr）60～90 ml/（min · 1.73 m2）。排除标准：（1）二尖瓣或者主动脉瓣中重度狭窄；（2）心脏瓣膜置换术后；（3）先天性心脏病；（4）抗凝治疗禁忌证；（5）左心耳血栓；（6）甲状腺功能亢进；（7）梗阻性肾病。所有入选对象均签署知情同意书。本研究通过江门市中心医院伦理委员会批准。

1.2 导管消融术

以芬太尼或舒芬太尼镇痛，穿刺两侧股静脉，植入冠状窦电极，右股静脉置入Swa r t z鞘管，行房间隔穿刺，左心房行肺静脉造影；在三维系统（CARTO3，Biosense Webster，USA或Ensite NavX Velocity，St.Jude Medical，USA）指导下完成左心房建模，采用盐水灌注消融导管（SmartTouch，Biosense Webster，USA，或Coolflex，St.Jude Medical，USA）进行双侧肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation，PVI），继续完成左心房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融，行电压基质标测，若左心房后壁存在低电压区，行左心房底部线消融，在前壁标测心房基质改变移行区电驱动灶，消融。若消融过程中房颤或房性心动过速转复窦性心律，即结束手术；若消融后房颤仍持续，给予双相同步电复律（200 J）；若电复律后不能维持窦性心律则继续行经验性消融。窦性心律下验证消融线双向阻滞。消融参数设置：预设功率30～45 W、温度43℃、盐水灌流速度17 ml/min，压力在5～20 g。所有患者手术由同资历医师完成。

1.3 超声心动图检查

采用GE公司Vivid 7超声心动图机，根据美国超声心动图指南［5］，在胸骨旁长轴及短轴切面以二维超声测量左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）、左心房内径，在心尖四腔及两腔心切面采用双平面Simpson法估测左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积计算出LVEF，测量8个心动周期，取平均值。

1.4 6 min步行试验

所有患者在术前完成6 min步行试验，评估患者功能性运动能力，记录患者6 min步行试验距离。

1.5 随访

导管消融术前及术后半年、1年对患者进行NYHA心功能分级、6 min步行试验距离、超声心动图指标、血浆脑钠肽（brain natriuretic peptides，BNP）浓度、Ccr水平随访，观察术后半年、术后1年患者NYHA心功能分级、6 min步行试验距离和超声心动图指标、血浆BNP浓度、Ccr的改变。出院后1个月、3个月、6个月、12个月行动态心电图评估房颤是否复发，不在预定随访时间发作的心悸也进行心电图记录，房颤复发的诊断标准［6］：术后3个月以上，动态心电图记录到超过30 s的房颤、心房扑动、房性心动过速等房性心律失常。

1.6 统计学分析

所有数据采用SPSS 25.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用［例（%）］表示，血浆BNP浓度采用中位数（四分位数间距）表示。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，偏态资料采用Kruskal-Wallis 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 49例患者临床基线资料

49例患者中男31例，女18例，平均年龄（62.3±10.7）岁，16例患者合并高血压病，11例患者合并糖尿病，无禁忌证患者均长期服用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/沙库巴曲缬沙坦钠、β受体阻滞剂治疗，LVEF≤35%的患者给予螺内酯治疗。

2.2 手术结果及并发症

49例患者均成功行房颤导管消融术，术中4例发生气促，经治疗后完成导管消融；1例术中出现心脏压塞，抢救成功；2例患者出现假性动脉瘤，经保守治疗后康复。围术期未发生卒中、心房食管瘘、死亡等严重并发症。随访1年，34例患者维持窦性心律，15例复发，其中8例房颤，4例房性心动过速，3例心房扑动。

2.3 术前及术后半年、术后1年超声心动图及实验室指标（表1）

表1 49 例患者术前与术后心脏功能评估及内生肌酐清除率比较

与术前相比，术后半年、术后1年患者NYHA心功能分级改善，6 min步行试验距离增加，LVEDd缩小，LVEF增大，左心房内径缩小，Ccr升高，血浆BNP浓度下降，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。术后半年与术后1年相比，术后1年患者NYHA心功能分级改善，6 min步行试验距离增加，LVEDd缩小，LVEF增大，左心房内径缩小，Ccr升高，血浆BNP浓度下降，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

本研究发现，持续性房颤伴心力衰竭合并慢性肾功能不全患者，导管消融能有效改善患者心肾功能。表现为术后半年、术后1年NYHA心功能分级改善，6 min步行试验距离增加，LVEDd缩小，LVEF增加，左心房内径缩小，血浆BNP水平下降，Ccr升高。术后1年与术后半年相比，心肾功能有持续性改善。

临床中，约25%的心力衰竭患者存在慢性肾功能不全［7］。慢性心力衰竭时心输出量的下降会引起肾血流量减少及低灌注，从而导致压力感受器介导的肾血管收缩、交感神经系统激活以及儿茶酚胺激素的释放，引起肾血管收缩。肾素-血管紧 张素-醛固酮系统的过度激活也会导致肾血管收缩、水钠潴留、平滑肌增生、肾间质纤维化，导致肾功能不全的发生。慢性肾功能不全与心血管疾病互为危险因素，且与房颤密切相关［8］。研究显示，行血液透析的终末期肾病患者常伴有房颤，且轻度肾功能不全可增加房颤的发病率［9］。其原因可能是慢性心肾功能不全与房颤有共同的危险因素和发病机制［10-11］。房颤伴心力衰竭合并慢性肾功能不全患者预后差，随着房颤导管消融的进展，发现导管消融对于房颤伴心力衰竭患者窦性心律的维持、房颤症状的改善优于药物治疗［12］。宋卫锋等［13］研究了58例持续性房颤伴LVEF降低的心力衰竭患者（LVEF＜50%），发现持续性房颤伴LVEF降低的心力衰竭患者行导管消融术成功率相对较高，安全性良好，患者症状及左心室功能明显改善。本研究也发现导管消融后1年，患者心功能明显改善，活动耐量明显增加，且肾功能较前改善。

心力衰竭患者左心房容量和压力负荷增加导致的左心房电和结构重构促进了房颤的发生和持续［14］，本研究中，导管消融术后左心房明显缩小，提示导管消融后对左心房重构有益，左心房缩小也降低了房颤复发的风险，形成良性循环。

BNP是心室细胞分泌的一种神经肽类激素，心室压力及容量负荷过重时，BNP分泌急剧增多，肾功能不全也会导致BNP升高［15］。本研究发现，术前患者血浆BNP浓度明显升高，术后半年、术后1年血浆BNP浓度明显下降，提示患者心肾功能明显改善。

对于导管消融的安全性问题，临床医师往往会因房颤伴心力衰竭特别是合并肾功能不全患者的导管消融风险和耐受性而有顾虑。但既往研究证实了导管消融在心力衰竭患者中的安全性，并发症发生的风险不高于无心力衰竭患者［13］。本研究中对持续性房颤伴心力衰竭合并慢性肾功能不全患者进行导管消融，均能完成导管消融术。术中有4例出现气促，予药物治疗后症状改善，完成导管消融；1例出现心脏压塞，经心包穿刺引流后完成导管消融手术。

有研究报道，慢性肾功能不全合并房颤患者行导管消融术后的房颤复发率高，患者的Ccr越低，房颤行导管消融术后的复发率越高［16］。王光记等［17］研究了279例导管消融治疗的房颤患者，包括行射频消融和冷冻球囊消融患者，肾功能不全组51例，发现肾功能不全组复发率为62.7%。本研究中，49例持续性房颤伴心力衰竭合并慢性肾功能不全患者，随访1年，34例维持窦性心律，导管消融的成功率为69%。本研究中的研究对象为肾功能轻度受损［Ccr 60～90 ml/（min · 1.73 m2）］，而上述研究Ccr＜60 ml/（min · 1.73 m2），为肾功能中-重度受损患者。同时本研究标测了左心房基质，并行驱动灶的消融，可能是成功率高的因素。心力衰竭伴肾功能严重受损的房颤患者导管消融的成功率有待进一步研究。

综上所述，对于持续性房颤伴心力衰竭合并慢性肾功能不全患者，导管消融治疗能改善患者心肾功能。本研究的研究对象为肾功能轻度受损的患者，肾功能中-重度受损患者的房颤消融有效性及安全性有待进一步研究。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突