陈卫省

药物治疗是冠心病治疗的基础，无论是否手术，得了冠心病，吃药是不可避免的。那么，对于冠心病患者，哪些药是必须服用的呢？

得了冠心病，要服用的药主要包括两种类型：其一是预防急性心肌梗死的药物;其二是改善心肌缺血，缓解心绞痛的药物。

一、预防急性心肌梗死的药物

急性心肌梗死是冠心病的一种类型，也是最严重的一种。冠心病的治疗，很大一部分是为了预防急性心肌梗死的发生。

（一）抗血小板药物

冠心病发病的本质是动脉斑块的产生，而急性心肌梗死的发病绝大部分是因为斑块的破裂，导致血小板聚集，血栓形成后造成冠状动脉的完全堵塞，导致心肌细胞缺血甚至死亡。抗血小板药物的作用就是预防血小板的聚集。

对于冠心病患者来说，抗血小板药物是必须长期服用的。

1.双抗

抗血小板药物目前临床上常用的主要是3种，分别是阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛。双抗就是指同时使用两种抗血小板药物，可以降低心肌梗死的风险27%左右。双抗其中一种是阿司匹林，另外一种可以选择氯吡格雷或者替格瑞洛。

以下情况需要使用双抗：

确诊急性冠脉综合征后，无论是否进行支架治疗，都要双抗治疗至少1年。急性冠脉综合征指的是冠脉斑块不稳定的情况，包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死。

冠心病介入治疗后，如果放了支架，一般双抗治疗至少1年;如果放了药物球囊，双抗治疗为3个月。

氯吡格雷是前体药物，进入体内后需要经过细胞色素P450（CYP2C19）代谢后才能发挥抗血小板作用，但是有些人CYP2C19基因缺失或者代谢不良，则可能导致氯吡格雷抵抗，也就是说氯吡格雷吃进去了，但是没有发挥应有的作用。氯吡格雷抵抗发生率在4%～30%。

替格瑞洛进入体内直接发挥作用，相对于氯吡格雷，抗血小板起效快、效果更好，但是出血风险可能更高一些。

以下情况时考虑使用替格瑞洛：

既往心肌梗死，合并糖尿病或者冠脉多支病变，再次心肌梗死、肾功能不全的。

2.单抗

单抗就是使用一种抗血小板药物。一般来说，首选阿司匹林。如果患者出现阿司匹林过敏、服用阿司匹林后出现胃肠道出血的，可以考虑使用氯吡格雷代替。

事实上，氯吡格雷效果比阿司匹林要好，而且对胃肠道的刺激更小，是可以直接使用氯吡格雷单抗的，只是氯吡格雷价格比阿司匹林要贵一些。

（二）他汀类药物

他汀类药物具有降低胆固醇、抗炎、稳定斑块的作用，是另一种冠心病患者必须长期服用的药物。临床上常用的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。

研究表明，低密度脂蛋白胆固醇是导致动脉斑块的主要原因。因此，对于冠心病患者来说，低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8毫摩/升以下，能够进一步降低更好，获得的好处更多。

（三）血管紧张素转化酶抑制剂或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）

ACEI/ARB類药物是一种降压药，ACEI常见的药物有雷米普利、培哚普利、贝那普利等，ARB常用药物包括缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦等。

ACEI/ARB虽然是降压药，但是同时能够预防急性心肌梗死的发生。比如雷米普利可以降低心血管事件22%，培哚普利可以降低心血管事件20%。

ACEI/ARB是降压药，对冠心病合并高血压的患者，自然是首选药物。但是如果没有合并高血压，并不是所有的冠心病患者都需要使用。

（四）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂也是一种降压药。主要通过降低心率来降低心肌耗氧量，从而降低血压。它不但能够预防心肌梗死，而且能够减轻心绞痛的症状。β受体阻滞剂常用药物有美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等。

β受体阻滞剂能够预防心肌梗死，也能减轻心绞痛的症状，冠心病患者如果没有禁忌证，基本上都需要使用。但是因为它会降低心率，所以有些患者是不能使用的。比如高度房室传导阻滞患者以及哮喘患者等不能使用。

二、改善心肌缺血症状，缓解心绞痛的药物

冠心病的主要症状就是心绞痛，以下药物虽然不能预防急性心肌梗死的发生，但是能够缓解心绞痛的症状，提高患者的生活质量，也是非常重要的一类药物：

1.硝酸酯类药物

硝酸酯类药物能够扩张冠状动脉，是常用的抗心绞痛的药物。常用的药物有单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。其中硝酸甘油是短效的药物，心绞痛急性发作的时候舌下含服，可以很快地缓解症状。而单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯不适合心绞痛急性发作时使用，主要是提前服用，以预防心绞痛的发生。

2.钙离子拮抗剂

钙离子拮抗剂也是一类降压药，通过扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量来缓解心绞痛。研究表明，在缓解心绞痛方面，钙离子拮抗剂较β受体阻滞剂弱一些。钙离子拮抗剂常用的包括硝苯地平、氨氯地平、地尔硫 等。

3.其他类型的药物

还有一些能够缓解心绞痛的药物，比如曲美他嗪通过改善心肌代谢来抗心绞痛，尼可地尔通过扩张冠状动脉来抗心绞痛。

还有一些中成药也具有抗心绞痛的作用，如麝香保心丸、速效救心丸等。