徐好杰，王琳娜，郑帅军，朱月月

（河南省睢县中医院内科，商丘 476900）

重症肺炎(Severe Pneumonia, SP)属于临床常见的肺部炎症性疾病。 因老年人机体各项生理机能明显衰退，机体免疫力明显降低，因此更易受致病菌感染，引发重症肺炎[1-2]。 现阶段临床主要选用广谱强效抗菌药物对老年重症肺炎患者进行治疗，在临床症状改善方面发挥一定作用。 但临床实践显示，长期使用大量抗生素可增加耐药菌株，疾病控制效果受到明显影响， 且易引发多种不良反应，不利于患者预后[3-4]。 基于此，本研究探讨抗生素降阶梯方案方案用于老年重症肺炎患者治疗的临床效果及价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集98 例于2019 年1 月至2020年6 月在本院诊治的老年重症肺炎患者临床资料作为研究分析对象。 按照给予抗生素治疗方案的不同分为2 组，45 例接受常规抗生素治疗患者作为对照组，53 例接受抗生素降阶梯方案治疗作为观察组。 对照组中男30 例，女15 例；年龄60～103岁；平均年龄(77.78±3.45)岁；病程2～16 d，平均病程(7.31±1.28)d；体重指数(23.51±1.36)kg/m2；临床肺部感染(Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS)评分[5]6～9 分，平均CPIS(7.15±0.28)分；合并高血压、糖尿病及其他分别为12 例、10 例和5 例。 观察组中男36 例，女17 例；年龄60～101 岁，平均年龄(77.74±3.67)岁；病程：2～15d，平均病程(7.28±1.38)d；体重指数(23.85±1.46)kg/m2；CPIS 6～8 分，平均CPIS(7.12±0.18)分；合并高血压、糖尿病及其他分别为15 例、11 例和4 例。 入选病例的性别、年龄、病程、体重指数、CPIS 及合并症等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[6]中重症肺炎诊断标准；年龄≥60 岁；接受研究中所有治疗方案前未接受过其他对疗效评估产生影响的治疗； 临床诊治、随访资料均保存完整。 排除标准：致病原为病毒性感染；入院后24 h 内死亡；伴有严重肝肾功能不全、肺癌、肺结核、神经系统疾病；过敏体质，对研究中所用药物过敏；治疗过程中出现严重并发症，需改变治疗方案进行救治；伴有精神性疾病或病史。

1.3 方法 所有患者入院后均接受相同对症治疗，内容包含平喘、吸氧、祛痰、支气管扩张、水电解质及酸碱平衡维持、营养支持等，对存在呼吸衰竭者行机械通气。

对照组患者接受常规抗生素治疗。 以患者具体病情为根据合理选择使用相应的抗生素药物。观察组患者接受抗生素降阶梯方案治疗， 具体方法如下：初始选用碳青霉烯类抗生素，以患者实际情况为根据选择使用具体药物及药物使用方法。行药敏实验，根据药敏、细菌学检查结果更换窄谱抗生素给予患者治疗。 如患者检查结果为阴性，则继续使用药物进行3～5 d 的治疗。患者感染病情获得良好控制后再静脉滴注窄谱抗生素进行进一步治疗。

1.4 观察指标 （1）治疗前后均采集患者5 mL 空腹静脉血，采用离心机行离心10 min，速率为4000 r/min， 采用日本东芝120 型生化分析仪以免疫透射比浊法检测C 反应蛋白 (C-Reactive Protein,CRP)、白细胞介素6(Interleukin 6, IL-6)、白蛋白(Albumin, Alb)， 采用流式细胞仪检测血液中T 淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。（2）分别治疗前、 后行急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health Status ScoreⅡ, APACHEⅡ)[7]。 （3）记录观察患者机械通气、重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)住院、总住院时间及气管再插管率。 （4）观察患者治疗后细菌清除情况。 清除：细菌培养结果为阴性；部分清除：细菌种类减少≥1 种，但细菌培养结果呈阳性；未清除：细菌培养结果较治疗前无改善；替换：原细菌培养结果为阴性，但有新病原菌出现，无明显临床表现；再感染：原病原菌检测结果为阴性，但有新病原菌出现，且有明显临床症状[8]。细菌清除率=(清除+部分清除)/总例数×100%。 （5）观察所有患者治疗期间发生的用药相关不良反应。

1.5 统计学方法 数据经SPSS 22.0 软件行数据统计学分析。 计量、计数数据分别以标准差(±s)、[n（%）]表示，比较行t、χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后CRP、IL-6、Alb、APACHEⅡ评分比较 治疗前， 两组患者的CRP、IL-6、Alb及APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的CRP、IL-6、Alb 及APACHEⅡ评分均显著降低(P＜0.05)，与对照组比，观察组患者CRP、IL-6 及APACHEⅡ评分均显著降低(P＜0.05)，Alb 显著增高(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前、后CRP、IL-6、Alb 及APACHEⅡ评分对比(±s)

表1 两组患者治疗前、后CRP、IL-6、Alb 及APACHEⅡ评分对比(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 n CRP(ng/L)治疗前 治疗后IL-6(ng/mL)治疗前 治疗后Alb(g/L)治疗前 治疗后APACHEⅡ评分(分)治疗前 治疗后对照组观察组t 值P 值45 53--109.76±12.68 107.85±12.94 0.735 0.464 75.84±10.57*45.87±10.28*14.197 0.000 25.54±4.15 26.15±4.96 0.653 0.516 15.36±3.78*11.36±3.45*5.474 0.000 33.15±2.87 31.64±25.65 0.393 0.696 27.26±2.16*30.47±2.67*6.465 0.000 28.36±3.24 28.60±3.19 0.368 0.713 19.42±1.19*18.57±1.21*3.492 0.001

2.2 两组患者治疗前、后T 淋巴细胞亚群比较 治疗前， 两组患者的T 淋巴细胞亚群差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均显著增高(P＜0.05)，CD8+均显著降低(P＜0.05)， 与对照组比， 观察组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均显著增高(P＜0.05)，CD8+显著降低(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前、后T 淋巴细胞亚群对比(±s)

表2 两组患者治疗前、后T 淋巴细胞亚群对比(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 n CD3+治疗前 治疗后CD4+治疗前 治疗后CD8+治疗前 治疗后CD4+/CD8+治疗前 治疗后对照组观察组t 值P 值45 53--42.63±2.59 43.58±2.48 1.852 0.070 62.53±3.25*59.65±3.19*4.416 0.000 33.78±1.50 34.32±1.53 1.757 0.085 40.04±1.24*40.88±2.06*2.391 0.020 32.89±1.71 33.16±1.36 0.870 0.388 30.04±1.30*26.73±0.72*15.895 0.000 1.03±0.05 1.04±0.06 0.887 0.379 1.33±0.06*1.53±0.09*12.698 0.000

2.3 两组症状改善及住院、 气管再插管情况对比与对照组比， 观察组患者机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间及气管再插管率均显著降低(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者住院指标、气管再插管对比

2.4 两组细菌清除、不良反应情况比较 治疗后两组患者痰培养共培养出102 株细菌， 主要为肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，其中对照组培养出53 株，观察组培养出59 株。 治疗后，对照组培养出7 株，清除率为86.79%(46/53)，观察组培养出2 株，细菌清除率为96.61%(57/59)，与对照组比，观察组患者细菌清除率明显增高(P＜0.05)，不良反应明显降低(P＜0.05)，见表4 和表5。

表4 两组患者治疗后的细菌清除比较

表5 两组患者不良反应比较(例，%)

3 讨论

重症肺炎属于病原体引起的一种常见肺实质性炎症，好发于老年人。 重症肺炎患者常因咳嗽无力，痰液等分泌物无法有效排出，导致气道阻塞，感染难于控制，治疗难度较大。 目前临床上主要从抗感染、抗炎、机体免疫调节治疗及呼吸支持、营养支持等方面给予老年重症肺炎患者治疗[9]。 但该种疾病感染因素具有复杂性， 且细菌耐药现象不断加重， 患者长期使用大量抗生素进行治疗易增加耐药菌株，降低抗生素使用疗效，甚至可引发交叉耐药，增加疾病治疗难度[10]，如本研究结果所示，98 例重症肺炎患者痰培养共培养出102 株细菌，主要为肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，每例患者均可检出致病菌。

抗生素用于老年重症肺炎患者临床治疗可使患者相关临床症状获得有效改善， 重症肺炎需要长期大量使用抗生素， 但长期使用大量抗生素可增加耐药菌株，疾病控制效果受到明显影响，且易引发多种不良反应， 不利于患者预后， 如研究所示，对照组采用传统抗生素治疗，即根据患者的病情合理选择使用相应的抗生素药物，但发生皮疹、胃肠道反应及肝功能损伤等不良反应发生率为20%(9/45)。 由此可见如何提高抗生素治疗有效性、安全性，改善患者预后的重要环节。

抗生素降价梯治疗是近几年在临床上逐渐得到广泛应用的药物治疗策略， 主要以细菌药敏试验作为指导针对性使用药物， 对药物临床使用合理性和安全性提高均具有重要意义[11]。用于老年重症肺炎患者治疗的常规抗生素使用方法主要以“逐代升级、分别袭击”为药物使用原则，初期先使用窄谱抗生素，然后再逐渐换为广谱抗生素。 抗生素使用初期无法实现完全控制致病菌， 疗效存在明显局限性， 如再换成高效抗生素又有可能引发炎症并发症，影响患者预后[12]。 陈昭燕等[13]指出，使用抗生素降阶梯疗法时， 通常患者在使用药物48 h 内症状获得明显缓解，病情得到有效控制，可良好抑制产酶菌产生，使耐药性明显改善。 本研究结果显示， 观察组患者接受抗生素降阶梯方案治疗后， 患者CRP、IL-6、APACHEⅡ、CD8+均显著降低(P＜0.05)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Alb 显著增高，患者机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间及气管再插管率均显著降低，细菌清除率明显增高，不良反应明显降低，与关晓宣[14]研究结果类似。 由此可知， 抗生素降阶梯方案用于老年重症肺炎患者临床治疗，可有效提高感染控制效果，促进患者相关临床症状改善更快速，降低患者气管再插管率，提高细菌清除率，减少药物不良反应，获得更理想临床治疗有效性和安全性，可能原因有以下几点[15-18]：（1）降阶梯方案使用抗生素则坚持“一步到位、重拳出击”的原则，先用广谱抗生素，然后再以药敏结果为根据降阶梯为窄谱抗生素， 在患者治疗初期先使用强效、广谱抗生素，全面、快速控制致病菌， 提高病菌清除率， 快速获得理想感染控制效果， 进而使患者相关临床症状、 体征得到更快改善，降低气管再插管率，减轻患者痛苦，降低治疗费用；（2）患者治疗早期，明确病原菌后立即降阶梯为敏感窄谱抗生素可避免长时间使用大量广谱抗生素，减少细菌耐药发生，防止患者机体菌群失调，为患者预后改善创造良好条件，同时可降低真菌感染、广谱抗生素药物不良反应发生风险，使患者预后明显提高。

综上所述， 老年重症肺炎患者临床治疗中行抗生素降阶梯方案治疗，可提高感染控制效果，改善免疫，降低气管再插管率，减少不良反应，值得临床推广。