洪 锦 张 勇 孙 兵 黄寅黎 杨 欢

(黄梅县中医医院 骨科， 湖北 黄梅 435500)

脊柱感染性疾病的诊治较退行性疾病困难，精准诊断是脊柱感染治疗的首要条件[1]。我院2018 年11月诊治1例骶1椎体感染患者，鉴于其对临床的借鉴意义，现将病例整理报告如下。

1 临床资料(扫码观看视频，D013166-1)

70岁女性患者，因“反复腰骶痛半年，加重1月”于2018年11月16日入院。患者半年来无明显诱因反复出现腰骶部胀痛，无下肢痛麻，不伴发热或盗汗。在外院接受保守治疗(口服非甾体抗炎药、中药、针灸、理疗及推拿等)，效果不佳。近1月来患者腰骶部症状加重，翻身时疼痛加剧，卧床亦不缓解，特来我院求治。门诊以“腰骶部疼痛原因待查”收入院。患者既往有高血压、糖尿病病史，口服药物控制血压、血糖可。否认畜类接触史。体格检查：腰骶部皮肤无明显红肿及疤痕、皮温不高、腰椎前屈背伸部分受限，L5及S1局部叩痛(+)；双下肢肌力、感觉正常；直腿抬高与股神经牵拉试验阴性；膝、踝反射存在，巴氏征阴性。血检示：血沉41 mm/h(正常值0～15 mm/h)，C反应蛋白1.6 mg/dL(正常值0～10 mg/dL)；结核蛋白芯片-阴性。CT示：S1椎体上部骨质密度增高不均匀，局部骨小梁塌陷，椎体前缘未见软组织增厚(图1A和图1B)。X线示：腰椎曲度变浅，骶椎上缘见密度增高(图1C和图1D)。MRI示：S1椎体上缘部分缺损，压脂像示骶椎上端高信号。增强MRI示：S1椎体见半圆形缺损，S1椎体信号不均匀强化，许莫氏结节形成，S1椎体终板炎并骨髓水肿(图2A～2D)。

注：A、B：腰椎CT平扫+三维重建矢状位、水平位图像，红色箭头示S1椎体前缘骨质破坏； C、D：腰椎X线正位、侧位图像，红色箭头示骶椎上缘密度增高图1 腰椎CT及X线检查结果

注：A：T1加权像； B：T2加权像； C：脂肪抑制像； D：增强；红色箭头示病灶异常信号图2 腰椎MRI 检查结果

结合病史、症状及体征，排除肿瘤、结核及化脓性感染后，诊断 “S1无菌性终板炎合并许莫氏结节”，予以S1椎体穿刺活检+经皮椎体成形术。术中穿刺病检示：骨髓腔内纤维组织增生伴散在少量炎性细胞浸润。术后患者腰骶部疼痛好转，但负重时仍有不适感。

术后复查示骨水泥填充可(图3A和3B)。患者出院1月后出现腰骶部剧烈疼痛，遂再次入院。入院查体：腰部无畸形，皮面温度不高，无红肿，L5及S1棘突叩痛(++)，翻身活动不利，双下肢肌力、感觉正常，直腿抬高与股神经牵拉试验阴性；膝、踝反射存在，巴氏征阴性。

血检示：白细胞6.5×109/L，中性粒细胞比例70.8%，血沉120 mm/h，C反应蛋白8.0 mg/dL。腰椎MRI示：骶1椎体及骶骨翼见短T2长T1及T2抑脂高信号，椎前见软组织肿胀(图4)，椎管内脓肿形成。术中病检显示：肉芽肿伴浆细胞及中性粒细胞浸润，少量多核巨细胞，另见板层骨及坏死组织；抗酸染色未见阳性杆菌；结核蛋白芯片-阴性。行后路病灶清除+椎间自体骨植入钉棒内固定术。术后诊断：非特异性化脓性脊柱炎。术后抗感染、灌洗引流，且3次引流液培养均为阴性。术后复查X线片示内固定位置满意(图3C和3D)。术后患者腰骶部疼痛缓解，术后1周佩戴腰部支具下地，双下肢感觉、活动良好，术后2周切口愈合后拆线出院。术后2年内电话随访未诉不适。

注：A：经皮椎体成形术后正位X线； B： 经皮椎体成形术后侧位X线； C：翻修术后侧位X线； D：翻修术后正位X线；红色箭头示骨水泥弥散良好图3 复查X线结果

注：A：T1加权像； B：T2加权像； C：脂肪抑制像；红色箭头示病灶椎间隙椎体前信号异常图4 再次入院复查腰椎MRI结果

2 讨论

脊柱感染较退行性疾病发病率低，典型的症状为背痛、发热、神经损伤，仅有13%的脊柱感染表现出典型症状，故早期诊断存在一定难度[2]。本例患者反复腰骶部胀痛半年，阳性体征体现在L5、S1棘突部叩痛及腰部前屈背伸部分受限。CT、MRI显示终板下骨破坏，椎间盘组织突入椎体内，骨质有充血水肿信号，增强扫描见S1椎体终板炎表现。结核检查及血检未见明显异常。临床表现整体缺乏特异性，故存在诊断困难。在脊柱感染性疾病中以化脓性脊柱炎、结核与布氏杆菌脊柱炎最为常见[3-5]，其中布氏菌感染者多有畜类接触史[6]。脊柱化脓性感染及结核在影像学上存在明显不同。前者骨质破坏较快，晚期易形成骨桥；后者多以椎间隙破坏为主且易形成冷脓肿。脊椎化脓性感染后椎体的充血、水肿在MRI的T1WI像呈低信号；T2WI像为略高或混杂信号；压脂T2WI像表现更为敏感[7]。脊柱结核在增强MRI下表现出典型的脓肿壁环状强化、边界清楚，椎旁软组织异常信号[8]。病理学检测可协助明确致病因素，进而指导治疗。化脓性脊柱炎病检以大量中性粒细胞浸润为特征；布氏杆菌脊柱炎以淋巴细胞浸润为主，伴死骨片及上皮样肉芽肿；结核性病变有朗格汉斯巨细胞及干酪样坏死。因此，本例患者初步排除化脓性感染、结核、布鲁氏病或肿瘤后诊断为S1终板炎合并许莫氏结节。

对于终板炎合并许莫氏结节，除了物理治疗、非甾体类抗炎药及中药口服外，治疗手段有限。文献提示，骨水泥强化术亦是一种治疗许莫氏结节伴发终板炎的方法[9]。在患者保守治疗无效时，予以S1椎体穿刺活检+经皮椎体成形术。第一次病检结果“骨髓腔内纤维组织增生伴散在少量炎性细胞浸润”。术后症状未显著缓解且后期在腰椎MRI上见到骶1椎体及骶骨翼呈短T2长T1及T2抑脂高信号，椎前见软组织肿胀，椎管内脓肿形成等才显示疾病本身的典型特征。本病例在第一次误诊后予以S1经椎弓根行经皮椎体成形术，再次翻修时S1椎弓根钉道被骨水泥占据，传统常规后路椎弓根固定手术难以实现。感染病灶行前路手术有增加盆腔感染或合并血管损伤风险。康冠等[10]发现，L5/S1椎体结核患者S1椎体破坏明显无法置钉时，采用了双侧单髂骨螺钉腰髂间固定。Zhang等[11]也介绍单纯后路翻修骨水泥强化手术的具体方式。本例患者行后路病灶清除+椎间植入钉棒内固定术(L5椎弓根钉S1髂骨螺钉)以达到彻底清除病灶、稳定脊柱目的。腰椎髂骨固定属于三维双平面固定，加用横连杆可增加稳定性，间接固定骶骨水平面，增加了骶骨的抗旋转性。术中病检显示肉芽肿伴浆细胞及中性粒细胞浸润，少量多核巨细胞，另见板层骨及坏死组织。行后路病灶清除+椎间自体骨植入钉棒内固定术，术后诊断为非特异性化脓性脊柱炎。本例患者最终获得满意的治疗疗效且预后良好。

对于本病例误诊治，笔者分析总结如下：①该疾病临床少见，医师仅参考文献运用骨水泥强化术治疗终板炎，未准确把握该手术适应证的个性与共性关系；②实验室检查有其局限性，血白细胞计数增高虽支持化脓性感染的诊断，但多数患者就诊时已过急性期，特别是老年患者，炎症反应多不明显；③脊柱穿刺或椎体活检是该疾病诊断的“金标准”，但也存在穿刺部位不准确导致漏诊的情况；④早期不典型的脊柱化脓性感染的影像学表现与其他腰椎疾病有相似之处，这也是造成误诊、漏诊的重要原因。本病例回顾性分析发现CT骨窗已有椎体前缘不光整，应重视软组织窗情况。此外，MRI增强显示的椎前软组织强化信号已提示感染存在。因此，医生除了要重视病史询问及体格检查外，还要仔细阅读影像学资料，提高穿刺活检的准确率，以把握特殊疾病诊断的精确性及非常规治疗的合理性。