何英超 田雪涛 贾 松 林 燕 牛苗苗 吴 萍

保定市第二中心医院，河北 保定 072750

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于长期高血压所致的脑部自发性出血。发病后由于血肿的占位效应，血管通透性增加，血肿挤压或脑积水等导致颅内压（intracranial pressure，ICP）升高，若未及时控制ICP，最终会形成脑疝，继而加重脑水肿和颅内高压，引起危重复杂的临床征象［1-2］。因此，及时、准确判断HICH 患者的ICP 变化，采取合理的治疗手段，是改善患者预后的重要保障。闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）无创ICP 监测是一种新型有效的颅内压监测方法，可以较准确地监测ICP 值，且可操作性强，对于重症颅脑疾病的临床治疗具有重大意义［3］。已有研究［4］证实，视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）可以反映颅内压变化，ICP增高时会首先引起ONSD 增宽，继而出现视盘水肿，因此，ONSD 与HICH 患者的疗效有一定关系。头颅CT 检查在颅脑损伤患者的病情评估中发挥重要作用，其中鹿特丹（Rotterdam）CT 评分是常用的头颅CT 评分方法。因此，本研究探讨ONSD 联合鹿特丹CT 评分评估FVEP无创ICP监测指导治疗HICH患者疗效的价值，以期为临床治疗HICH提供更多循证支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020-05—2021-05 保定市第二中心医院应用FVEP 无创ICP 检测指导治疗的59例HICH 患者为研究对象。纳入标准：符合HICH 诊断标准［5］；临床资料完整；通过医院伦理委员会审核批准。排除标准：合并严重肝、肾功能损伤等系统性疾病；有开颅手术史；有恶性肿瘤史。其中治愈组49例，残疾组10 例。治愈组男30 例，女19 例，年龄（56.63±8.27）岁，发病至入院时间（5.24±1.16）h；出血部位：皮质10例，内囊基底节25例，丘脑9例，小脑5例。残疾组男6例，女4例，年龄（59.43±8.52）岁，发病至入院时间（5.81±1.63）h；出血部位：皮质2例，内囊基底节5例，丘脑2例，小脑1例。2组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法入院后结合患者临床症状及FVEP无创ICP 检测仪进行治疗，常规接受20%甘露醇注射液（兰西哈三联制药有限公司，国药准字H23020609，规格：250 mL：50 g）脱水治疗，q12h，连续使用7 d。在此基础上使用无创颅内压监测仪（海威廉，型号NIP-100）进行FVEP 无创ICP 监测指导治疗：患者保持平躺，双眼闭合并覆盖眼罩，使用医用乙醇对部分需贴片的皮肤进行消毒处理，并涂抹饱和氧化钠增强电极导电性能，然后将银盘葵样电极贴在枕骨粗隆上3 cm 左右两侧旁开15 mm 处，在前额中部发际处贴上参考电极，眉间位置贴上接地电极，电极间阻抗不超过20 kΩ，30 min/次，q2h，直到病情平稳或出院，记录ICP值。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效标准：参考格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）标准［6］进行评价，评分等级：1级：死亡；2级：植物生存（仅有最小反应）；3级：重度残疾（清醒、残疾、日常生活需要照料）；4级：轻度残疾（残疾但可独立生活，能在保护下工作）；5 级：恢复良好（尽管有轻度缺陷，但不影响正常生活）。其中1、2级定义为无效，3、4级定义为残疾，5级定义为治愈，治愈率为5级例数占总例数的百分比。

1.3.2 视神经鞘直径、鹿特丹CT 评分：头颅CT 检查，所有患者治疗前后均采用美国GE 双排螺旋CT扫描机（BRIVO CT325）进行头颅CT 检查，分别对双侧眼球后3 mm处视神经鞘进行宽度测量，测量矢量垂直于视神经轴，精确至0.1 mm，ONSD取平均值，并根据扫描结果计算鹿特丹CT 评分。CT 结果判读及指标测定由2 位5 a 以上工作经验的放射科医师进行，若出现意见相左情况，则讨论后得出统一结果。

鹿特丹CT 评分［7］：基底池正常为0 分，受压为1分，消失为2分；中线移位正常或＜5 mm为0分，≥5 mm为1分；无硬膜外大片损伤为0分，硬膜外大片损伤为1分；无脑室内出血为0分，脑室内出血为1分，分数越高表示病情越严重。

1.3.3 其他指标：比较2组患者的出血量和住院时间。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料用均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用独立t 检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。采用Pearson相关性分析ONSD、鹿特丹CT 评分与ICP 值的关系，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）分析ONSD、鹿特丹CT 评分单独检测及联合检测对治疗效果的评估价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效59 例HICH 患者治疗后治愈49 例，残疾10 例，治愈率83.05%。将治愈患者纳入治愈组，残疾患者列入残疾组。

2.2 治愈组与残疾组出血量、ICP 值、住院时间比较治愈组与残疾组患者治疗前ICP 值及住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），治愈组患者出血量低于残疾组，治疗后2 组ICP 值均明显降低，且治愈组低于残疾组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治愈组与残疾组出血量、ICP值、住院时间比较 （±s）Table 1 Comparison of bleeding volume，ICP value，and length of stay in the cured group and the disabled group （±s）

表1 治愈组与残疾组出血量、ICP值、住院时间比较 （±s）Table 1 Comparison of bleeding volume，ICP value，and length of stay in the cured group and the disabled group （±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别治愈组残疾组t值P值n 49 10出血量/mL 24.83±1.27 26.49±3.18 2.783 0.007住院时间/d 7.13±1.35 7.86±2.23 1.381 0.173 ICP/mmHg治疗前196.40±16.11 201.33±20.13 1.135 0.261出院时154.94±13.50*173.04±13.36*3.870＜0.001

2.3 治愈组与残疾组ONSD、鹿特丹CT 评分比较治疗前治愈组与残疾组ONSD、鹿特丹CT 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两项指标均明显降低，且治愈组低于残疾组（P＜0.05）。见表2。

表2 治愈组与残疾组ONSD、鹿特丹CT评分比较 （±s）Table 2 Comparison of ONSD and Rotterdam CT scores between the cured group and the disabled group （±s）

表2 治愈组与残疾组ONSD、鹿特丹CT评分比较 （±s）Table 2 Comparison of ONSD and Rotterdam CT scores between the cured group and the disabled group （±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别治愈组残疾组t值P值n 治疗后2.97±0.36*4.01±0.44*6.884＜0.001 49 10 ONSD/mm治疗前5.34±0.55 5.11±0.74 1.135 0.261治疗后3.60±0.31*4.32±0.92*4.479＜0.001鹿特丹CT评分/分治疗前4.73±0.19 4.81±0.13 1.268 0.210

2.4 ONSD、鹿特丹CT评分与ICP值的相关性以患者出院时的ICP 值为自变量，治疗后ONSD、鹿特丹CT 评分为因变量，Pearson 相关分析显示，ONSD、鹿特丹CT评分与ICP值均呈正相关（r=0.569、0.588，P＜0.05）。见图1。

图1 治疗后ONSD、鹿特丹CT评分与ICP值的相关性Figure 1 Correlation between ONSD and Rotterdam CT scores and ICP values after treatment

2.5 ROC曲线评价ONSD与鹿特丹CT评分评估疗效的价值以ONSD、鹿特丹CT 评分单独检测及联合检测为检验变量，治疗后是否治愈为状态变量，ROC 曲线分析显示，曲线下面积AUC 分别为0.790、0.714、0.816（P＜0.05）。表3、见图2。

图2 ONSD、鹿特丹CT评分评估疗效价值的ROC曲线Figure 2 ROC curve of ONSD and Rotterdam CT score for evaluating the efficacy value

表3 ROC曲线评价ONSD与鹿特丹CT评分评估疗效的价值Table 3 The value of ROC curve to evaluate the efficacy of ONSD and Rotterdam CT score

3 讨论

HICH是高血压较严重的并发症之一，具有发病急、病情危重复杂、高病死率及致残率的特点［8］。HICH的基本病因：长期的高血压使血管内膜下基质肿胀和脂质沉淀，进而在内膜与内弹力层之间形成无结构物质，弹力降低，脆性增加。当血压骤然升高时，动脉瘤破裂引起出血［9］，因此，实时监测ICP是保障患者治疗效果的重要手段。FVEP 是指由弥散的非模式的闪光刺激视网膜后所引起的枕叶皮质的电位变化，一定程度上反映了颅内的病理生理变化。相关研究［10］报道，ICP增高时FVEP波峰潜伏期延长，波幅下降，波宽加大。本研究采用GOS 评分评价HICH 患者的疗效，结果显示，FVEP 无创ICP 监测指导治疗的治愈率为83.05%。既往研究［11］报道，颅内静脉窦阻塞患者的FEVP与ICP存在一定的关联，本研究结果进一步证实了FVEP 无创ICP 监测指导治疗有较高的治愈率。本研究同时发现，治愈组患者出血量及术后ICP值均低于残疾组，与李玉虎［12］的研究报道相似，分析其原因可能是由于HICH患者脑内出血量越少，脑组织受压风险越小，有利于保持ICP水平在正常范围内，进而患者预后较好。

GOS 评分是临床常见的评价HICH 预后效果的工具之一，但该方法可能对短期疗效的评估有一定的限制，因此，本研究探索了以CT 为工具的方式进行疗效评估。视神经鞘是颅内硬脑膜与蛛网膜下腔的延续，颅内压增高将直接增大ONSD。鹿特丹CT评分是MAAS 等［7］提出的新的头颅CT 评分系统，一定程度上提高了评估颅脑损伤患者病情的合理性及预后的准确性。ROBBA等［13］的研究报道，颅内压与ONDS呈正相关，可较好地反映脑损伤患者的颅内压增高。PATEL等［14］研究报道，ONDS与出血性脑卒中患者预后显著相关，ONDS＞5 mm 时病死率显著升高。AVSENIK等［15］研究报道，鹿特丹CT评分与颅脑损伤患者预后不良呈负相关，对临床指导有一定意义。本研究显示，HICH 患者治疗后的ONSD 明显短于残疾组，鹿特丹CT评分明显低于残疾组；Person相关性分析显示，ONSD、鹿特丹CT 评分与ICP 值均呈正相关，说明ONSD、鹿特丹CT评分可有效评估患者的颅内压变化，间接评估治疗效果。分析其原因可能是，颅内压升高导致颅内脑膜结构发生改变，进而影响视神经鞘，导致ONSD增宽，而头颅CT可直接观察到颅脑损伤情况［16-25］，鹿特丹CT 评分辅助评估脑室受压情况，因此，颅内压升高会导致评分增加，而颅内压升高是导致HICH 的主要原因之一［26-30］。进一步采用ROC 曲线对疗效的评估价值进行分析，结果显示，ONSD、鹿特丹CT 评分均有良好的评估价值，且联合检测的评估价值高于单独检测，说明ONSD、鹿特丹CT 评分可作为HICH 的疗效评估指标，提示临床可根据患者实际临床表现结合ONSD、鹿特丹CT评分变化评估患者短期和长期治疗效果。

ONSD、鹿特丹CT 评分与HICH 患者的ICP 值呈正相关，可有效评估HICH 患者应用FEVP 无创ICP监测指导的治疗效果，且联合检测的评估效果更好。本研究不足之处在于样本量较小，且为单中心研究，后期仍需进一步采用多中心、大样本临床试验进行深入研究。