周洁，张宏涛，李奕彤，于慧敏，赵金鑫，王娟，隋爱霞#

1华北理工大学研究生院，河北 唐山 063200 2河北省人民医院肿瘤一科，石家庄 050000

放射性125I 粒子迁移在肿瘤近距离放疗中较为常见，已经报道粒子迁移的各种位置，包括肺、心脏、肝脏、腹股沟管、膀胱、骨盆、椎静脉丛、骶骨、精囊和睾丸静脉等[1-7]，但尚未有粒子迁移至股深动脉、髂内血管、臀上动脉的相关报道。本文报道妇科肿瘤放疗中放射性125I 粒子迁移至血管3 例并进行文献复习。

1 病历资料

患者1，女，63岁，2016年4月1日行子宫内膜癌根治术。病理检查示：子宫内膜样腺癌Ⅲ级，局限于子宫体，侵及肌层＞1/2。临床分期为ⅠB 期，术后行辅助放化疗。2018 年5 月16 日行盆腔CT 示：左侧腹股沟淋巴结转移，大小约3 cm×3 cm×2 cm。穿刺病理结果为鳞状细胞癌，疗效评价为疾病进展（PD）。2018 年5 月22 日行CT 引导下子宫内膜癌左侧腹股沟转移灶125I 粒子植入术，共植入0.7 mci125I 粒子29 颗，术中1 颗125I 粒子迁移至血管（图1），术后验证计划D90：132.46 Gy。术后1 个月复查单光子发射计算机断层显像/计算机断层成像（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）提示左侧股内侧肌与内收肌间可见一粒子影，考虑为左侧股深动脉粒子迁移（图2）。随访观察至术后3 年，疗效评价为部分缓解（PR），未出现局部栓塞、疼痛等并发症。

图2 患者1粒子植入术后1个月SPECT/CT影像

患者2，女，58 岁，2018 年1 月26 日行广泛全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术。病理检查示：宫颈鳞状细胞癌，肿瘤细胞侵及宫颈全层，宫颈管腺体受累，分化差，血管受侵，阴道残端、宫颈周边缘（-）。临床分期：宫颈癌ⅡA1期，患者存在深肌层浸润高危因素，术后行辅助放化疗。2020 年11 月18 日行正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）/CT 示：左髂窝高代谢软组织影，侵及左侧输尿管下段及膀胱左侧壁，考虑转移（图3）。疗效评价为PD。2020 年11 月24 日行CT 引导下宫颈癌左侧髂血管旁淋巴结转移灶125I 粒子植入术，共植入0.3 mci125I粒子25 颗。术后SPECT/CT 提示1 颗植入粒子游走于髂内静脉（图4）。术后验证D90：100 Gy。随访观察至术后1 年，疗效评价为PR，未出现局部栓塞、疼痛等并发症。

图3 患者2粒子植入术前CT影像

图4 患者2粒子植入术后SPECT/CT影像

患者3，女，53 岁，2019 年8 月30 日行宫颈癌根治术。病理检查示：宫颈非角化型鳞状细胞癌，侵及左侧宫旁组织，浸透宫颈前壁，宫颈管内口受侵，侵及肌层＜1/3。临床分期：宫颈癌ⅡB 期，术后行辅助放化疗。2021 年7 月25 日盆腔CT 示：右侧闭孔内肌、梨状肌、骶前右侧软组织肿胀并异常信号，考虑盆腔转移（图5）。疗效评价为PD。2021 年7 月29 日行3D 打印模板联合CT 引导下宫颈癌髂内血管旁淋巴结转移灶放射性125I 粒子植入术。共植入0.6 mci125I 粒子68 颗，术中1 颗粒子经臀上动脉游走至臀小肌内侧（图6）。验证计划D90：125.2 Gy。术后半个月复查SPECT/CT 可见该颗粒子（图7）。随访观察至术后5 个月，疗效评价为PR，未出现局部栓塞、疼痛等并发症。

图5 患者3粒子植入术前CT影像

图6 患者3粒子植入术中CT影像

图7 患者3粒子植入术后半个月SPECT/CT影像

2 讨论

125I 粒子迁移的机制尚不清楚，Wang 等[7]观察到粒子迁移和移位频繁有关，认为在粒子植入期间，植入针的快速缩回可在针道中产生暂时的负压，“吸出”末端粒子，将粒子沉积到肌肉组织中，再通过肌肉收缩导致粒子移位。本文3 例患者粒子迁移考虑主要为上述原因，粒子植入后迁移至肌肉组织中，通过肌肉收缩导致粒子移位至血管，再顺着血流方向进行移位。此外，粒子的形状和构造、粒子植入前组织水肿和血流的不准确性等均可能是粒子迁移的危险因素[1,7]。

125I 粒子植入术后出现粒子迁移，虽然理论上少量粒子（如1～5 颗）迁移尚不足以对肿瘤有效治疗剂量造成影响，但既往报道提示，可能产生一些潜在的不利影响。Sachdeva 等[3]报道了1 例前列腺癌粒子植入术后粒子迁移至右心室前壁导致急性非典型性胸痛的病例。Haroun 等[4]报道了1 例前列腺癌粒子植入术后粒子迁移至膀胱导致严重血尿的病例。Calvert 等[8]和Boppana 等[9]报道了2 例前列腺癌粒子植入术后出现胸痛和呼吸困难的病例，经影像学证实为粒子迁移导致肺栓塞。Brahimaj 等[10]报道了1 例125I 粒子从肿瘤切除腔向脑实质迁移，导致患者出现神经功能下降，后发展为进行性右半球水肿，最终导致神经功能恶化和死亡的病例。Fan 等[11]证实将粒子放置在血管附近与粒子迁移到肺部的可能性增加有关。本文3 例患者尚未出现不良反应，但需注意血管附近粒子可能迁移至肺部导致相应并发症的发生。

临床上为了减少或避免粒子迁移，学者做了很多尝试及研究。Merrell 等[12]比较了接受散装粒子、散装和绞合粒子混合、绞合粒子植入的前列腺癌患者粒子向胸部迁移的发生率，结果提示使用绞合粒子植入明显优于散装粒子，且可将粒子迁移发生率降低至接近于零。Inada 等[13]比较了链接粒子和散装粒子的植入质量，结果显示使用链接粒子的粒子迁移发生率显著低于散装粒子。本文3例患者均使用散装粒子植入，使用绞合粒子或链接粒子植入可能会降低粒子迁移发生率。但以上两项技术暂未得到广泛开展，临床使用不多，仍需进一步大量病例研究。

放射性125I 粒子迁移很少引起临床问题或降低放疗效果，但粒子迁移至血管导致的严重后果（如肺栓塞等）不容忽视，有效减少或避免粒子迁移的技术方法仍需进一步研究。