葛林林，高宇，李聪慧，刘莹，王庆芳

焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院1呼吸与危重症医学科，2肿瘤科，河南 焦作 454000

肺癌是临床常见肿瘤，目前治疗以手术为主，同时结合多学科综合治疗，但患者预后仍不理想。数据显示，肺癌每年发病例数为120 万左右，其中超过100 万例病死，病死原因多为肺癌的转移及侵袭[1]。研究显示，肺癌进展至晚期可出现多种并发症，其中呼吸衰竭为最常见的并发症之一，可引起二氧化碳潴留、缺氧、多脏器功能衰竭等后果，危及患者生命[2]。呼吸衰竭应及时进行辅助通气治疗，建立人工气道，协助患者进行换气及呼吸道分泌物排出。随着临床研究的不断深入，发现建立人工气道后由于一定程度上限制了患者的吞咽功能[3]，加上多数患者需使用抑酸剂护胃，导致胃液杀菌效果减弱，胃内容物反流至口咽部时可引起病原体定植，进而感染患者肺部导致肺炎，进一步影响患者预后。目前多项研究证实，对患者的呼吸道进行科学有效的护理，能够改善辅助通气患者的预后[4-6]。本研究探讨气道管理小组在肺癌重症呼吸衰竭患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月至2021 年5 月焦作煤 业（集团）有限责任公司中央医院收治的肺癌重症呼吸衰竭患者的病历资料。纳入标准：①符合《严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识》[7]中的相关标准，明确诊断为重症呼吸衰竭；②经病理活检证实为肺癌；③年龄＞22 岁。排除标准：①存在肺部感染；②合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病；③合并呼吸骤停、心搏骤停；④合并严重房颤、室上性心动过速、房室传导阻滞等心律失常。根据纳入、排除标准，共纳入100 例肺癌重症呼吸衰竭患者，根据干预方法的不同分为观察组（n=50，采用常规护理联合气道管理小组干预）和对照组（n=50，采用常规护理）。对照组中，男性38 例，女性12 例；年龄54～68 岁，平均（61.25±8.14）岁；分期[8]：广泛期（病灶合并两个胸腔，出现恶性胸腔积液或心包积液）29 例，局限期（病灶位于一侧胸腔，可被一个放疗野包括）21 例；吸烟指数378～550 支/年，平均（421.54±84.36）支/年；体重指数（body mass index，BMI）18.21～26.84 kg/m2，平 均（21.14±2.54）kg/m2。观察组中，男性36 例，女性14例；年龄51～69 岁，平均（62.36±9.21）岁；分期：广泛期27 例，局限期23 例；吸烟指数357～571 支/年，平均（435.25±95.64）支/年；BMI 18.18～27.64 kg/m2，平均（21.09±1.98）kg/m2。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者完善各项检查，明确呼吸衰竭类型，给予常规治疗，包括止咳、化痰、呼吸道兴奋剂、纠正水电解质紊乱、营养支持等治疗，同时给予通气治疗。

1.2.2 干预方法 对照组采用常规护理，由责任护士完成对患者气道的相关管理，包括吸痰、气道湿化、机械通气相关护理等，护士长1 周评估一次护理质量，并提出相关问题给予改进。观察组建立气道管理小组，由小组成员实施气道护理：①由护士长组织成立气道管理小组，成员包括高年资护师、护士、各科具有气道管理经验的医师；②确定成员责任，组长与小组成员互相讨论并确定气道管理小组的护理质量标准，同时制订并完善气道管理的相关操作流程，对相关人员开展操作技能相关培训；③在开展护理工作前或护理工作过程中由护士先了解患者一般情况，对其进行心理疏导，缓解不良情绪；④在进行机械通气时，使用无菌蒸馏水湿化呼吸机内的气体，维持相对湿度，评估患者呼吸道分泌物的情况，协助患者进行翻身及拍背，促进呼吸道分泌物排出；⑤无创通气时选择大小合适的面罩，维持患者最舒适的松紧度及最舒适体位，机械通气期间定期协助患者翻身，维持颈部与头部垂直，避免引起气管弯曲及堵塞；⑥定时清洁患者口腔，使用湿润的棉签擦拭患者口唇周围，强化湿化瓶的管理；⑦1 个月举办一次人工气道知识培训，提高小组成员的理论知识及操作技能水平，制订吸痰规范操作、气道护理常规工作流程，同时规定气道护理用具的消毒及使用时长，小组成员每日早上8：00 根据护理质量考核标准，检查各患者的气道护理质量，汇总问题并寻找不足，制订相关整改措施，进行持续性护理质量改进。两组患者均由进入重症监护室开始干预，连续干预至患者离开重症监护室。

1.3 观察指标及评价标准

①比较干预前后两组患者的血气指标，包括动脉 血 氧 分 压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2），在干预前1 天及干预完成后次日抽取患者外周动脉血5 ml，采用血气分析仪检测上述指标，由专人进行检测。②记录两组患者在治疗期间呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生率，记录两组患者呼吸机使用时间、二次插管率、气道黏膜出血发生率、气道湿化满意情况。VAP 判定标准：机械通气48 h后或撤机后48 h 内出现X 线所见的浸润性阴影或新发阴影，肺部可闻及湿啰音，检查可见患者体温低于36 ℃或高于38 ℃，外周血白细胞计数升高（＞9.0×109/L）或降低（＜4.0×109/L），患者呼吸道分泌物培养出现新的病原体。气道湿化满意标准：护士在吸痰过程中发现患者呼吸道分泌物可顺利通过吸引管，分泌物性质稀薄，痰液经过一次吸引即可干净，无明显残留，患者呼吸顺畅，呼吸道内无结痂。③比较两组患者干预前1 天及干预完成后次日的急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分[7]，APACHEⅡ评分包括急性生理评分、慢性健康评分及年龄评分。其中急性生理评分包括血压、体温、心率、呼吸频率、血液pH 值、氧合指数、血肌酐、血清钾、血清钠、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分[9]（实际分值=15-格拉斯哥昏迷评分）和白细胞比容等12 项生理指标，测量血压时采用袖带式血压计，取3 次测量平均值，除血压外其他11 项APACHEⅡ评分项目取24 h 内的最差值，每项0～4 分[10]，急性生理评分等于总分加上格拉斯哥昏迷评分，总分0～60 分；慢性健康评分2～5分，根据患者免疫功能抑制状态或慢性器官功能不全进行评分；年龄评分0～6 分，情况越差、年龄越高患者得分越高；APACHEⅡ评分共计0～71 分，分值越高，患者疾病情况越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件处理数据，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气指标的比较

干预前，两组患者PaO2、PaCO2、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者PaO2、SpO2均升高，PaCO2均降低，且观察组患者PaO2、SpO2均高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者血气指标的比较

2.2 VAP、二次插管情况的比较

观察组患者VAP 发生率、二次插管率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者VAP、二次插管情况的比较[n（%）]

2.3 呼吸机使用时间、气道黏膜出血情况、气道湿化情况的比较

观察组患者呼吸机使用时间明显短于对照组，气道黏膜出血率明显低于对照组，气道湿化满意率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者呼吸机使用时间、气道黏膜出血情况、气道湿化情况的比较

2.4 APACHEⅡ评分的比较

干预前，两组患者APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者APACHEⅡ评分均降低，且观察组患者APACHEⅡ评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者APACHEⅡ评分的比较（±s）

表4 干预前后两组患者APACHEⅡ评分的比较（±s）

注：*与本组干预前比较，P＜0.05

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值干预前22.66±7.78 22.73±7.84 0.045 0.964干预后16.18±2.53*13.96±1.51*5.328＜0.01

3 讨论

流行病学数据显示，肺癌的发病率呈逐年增加趋势，患者因肿瘤细胞的侵袭，可导致呼吸功能下降，此外肿瘤本身作为一种消耗性疾病，可导致患者机体处于长期高分解水平状态，在多种原因作用下引起患者肺功能障碍，导致呼吸衰竭[11]。研究显示，呼吸衰竭是肺癌的常见并发症，在老年肺癌患者中，重症呼吸衰竭发生率达40%以上，直接威胁患者生命健康，对其预后产生影响[12]。针对重症呼吸衰竭，临床以保持呼吸道通畅、建立人工气道、调节水电解质平衡、抗感染为主，其中人工气道的建立保证了患者机体氧气的供应。随着相关研究的不断深入，目前发现临床常用的人工气道构建方法为气管插管及气管切开，在建立人工气道后大气环境与生理气道之间存在有效连接，利于气体的交换。研究证实，人体鼻腔、口腔可对吸入的气体进行加温及加湿，由于人工气道的建立导致呼吸道直接与大气连接，过滤、加湿及加温等功能受到一定影响，可造成患者呼吸道黏膜干燥、出血等[13]。

VAP 是机械通气治疗过程中较为严重的并发症，研究证实，在肺癌合并呼吸衰竭患者中，由于肿瘤造成患者机体免疫功能下降，发生VAP 的风险更高[14]。研究显示，重症呼吸衰竭患者机械通气治疗过程中，由于多数患者进行肠外营养支持，需进行护胃治疗，导致胃液pH值升高，杀菌能力下降，胃内容物反流误吸至呼吸道时极易引发VAP[15]。目前关于重症呼吸衰竭患者护理措施的探索是多数医护人员关注的热点。研究显示，对呼吸衰竭患者进行科学有效的护理管理，能够提高患者的治疗效果，降低并发症发生率[16]。本研究中采用气道管理小组干预，结果显示，干预后观察组患者VAP 发生率及二次插管率均明显低于对照组，差异均有统计学意义。提示气道管理小组能降低肺癌合并重症呼吸衰竭患者VAP 发生率及二次插管率。沙永生等[17]对肺癌患者采用术前集束化气道管理干预，结果显示，术后观察组患者肺炎发生率低于对照组。许子霞等[18]对肺癌术后患者采用全程个体化呼吸道管理干预，结果显示，观察组患者术后肺部并发症发生率低于对照组，肺功能指标优于对照组，同时该研究指出呼吸道管理能够提高肺癌术后患者肺部清扩能力，利于术后康复。对本研究结果进行分析，气道管理小组干预更加注重患者通气过程中的吸痰、口腔清洁等护理操作，加强对气囊的管理，气囊压力下降时可造成声门沉积物进入下呼吸道，引起感染；此外气道管理小组规范了呼吸道护理流程，统一了各种医疗器械的更换频率，利于降低患者感染率及二次插管率[19]。本研究结果显示，干预后观察组患者呼吸机使用时间明显短于对照组，气道黏膜出血率明显低于对照组，气道湿化满意率明显高于对照组。孙丹等[20]对烧伤合并吸入性损伤患者采用气道管理小组干预，结果显示，干预后观察组患者痰液黏稠度轻于对照组，机械通气时间短于对照组。对本研究结果进行分析后认为，气道管理小组以更规范的流程及科学有效的护理，注重患者气道湿化措施，提高气道湿化满意率，缩短患者机械通气时间，同时降低气道黏膜出血率。本研究结果显示，干预后观察 组 患 者PaO2、SpO2均 高 于 对 照 组，PaCO2及APACHEⅡ评分均低于对照组，差异均有统计学意义。冯敏和潘岁月[21]采用气道分级管理策略干预老年重症肺炎机械通气患者，结果显示，观察组患者呼吸功能指标、血气指标均明显改善，康复时间缩短，该研究指出，注重对机械通气患者气道的清洁，对于促进患者康复具有重要意义。对本研究结果进行分析，气道管理小组通过监测患者的血气指标，可评估患者气体交换及组织循环情况，并以此为依据，在每日早上8：00根据相关指标评估患者气道情况，定期组织小组成员进行护理质量考核，汇总问题并制订改进措施，促进护理质量的持续改进，进而改善护理措施，改善患者血气指标及APACHEⅡ评分。

综上所述，气道管理小组能改善肺癌重症呼吸衰竭患者的血气指标，降低VAP 发生率和二次插管率，缩短呼吸机使用时间，降低气道黏膜出血率及APACHEⅡ评分，同时提高气道湿化满意率。