王曼，苏卫敏，张静，李利梅

郑州大学第一附属医院甲状腺外科，郑州 450000

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高，手术是治疗甲状腺癌的首选方案[1]。研究显示，手术切除后剩余的甲状腺组织和转移灶具有摄取碘的功能，为巩固治疗效果，需要联合使用131I 粒子植入治疗，131I 释放的放射线可杀死残留的肿瘤组织，从而降低疾病复发风险[2]。多数肿瘤患者均具有不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪，容易影响患者的睡眠质量，进而加剧焦虑、抑郁情绪，严重影响治疗效果和生活质量[3-4]，因此，积极有效的术后干预方法对改善患者的预后有重要意义。移动医疗教育干预模型是一种新兴的医疗模式，已应用于慢性病、肿瘤和精神疾病患者，为患者提供了准确可靠的医疗服务，逐渐成为慢性病管理的研究热点[5-6]。本研究探讨移动健康干预对甲状腺癌患者术后内分泌治疗的依从性和血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）达标率的影响，旨在改善甲状腺癌患者的预后，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年4 月至2019 年12 月郑州大学第一附属医院收治的98 例甲状腺癌患者。纳入标准：①均符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[6]中关于甲状腺癌的相关诊断标准，经病理学检查确诊为分化型甲状腺癌；②年龄19～65 岁；③接受甲状腺癌根治性手术后均给予内分泌治疗。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②术后接受放化疗；③有睡眠障碍、焦虑及抑郁病史；④无固定联系方式、无家属负责联系、不方便电话或微信联系。采用随机数字表法将98 例甲状腺癌患者分为研究组和对照组，每组49 例，对照组患者术后给予常规干预，研究组患者术后给予移动健康干预。两组患者性别、年龄和体重指数（body mass index，BMI）等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 治疗方法

两组患者术后均给予甲状腺激素替代疗法，左甲状腺素钠口服，一般初始剂量每天25～50 μg，最大量不超过100 μg，可每隔2～4周增加25～50 μg，直至维持正常代谢为止。维持剂量为每天50～200 μg。28 天后复查甲状腺功能指标，治疗目标：TSH 为0.3～0.5 mU/L，游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）为10.3～25.8 pmol/L，游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）为2.16～6.78 pmol/L，6 个月后再次复查，根据病情调整服用剂量，治疗6 个月。

1.3 干预方法

对照组患者给予常规护理干预，患者出院时给予常规出院教育，分发健康教育手册，包括甲状腺癌基本知识和生活方式指导，如适当休息、合理饮食、定期复查、药物指导和不良反应。定期进行电话随访，出院后两周1 次，此后每月1 次。

研究组患者在对照组常规干预的基础上给予移动健康干预。就诊前向患者护理信息系统自动发送提醒短信，包括预约日期、地点及其他预约信息；患者确诊分化型甲状腺癌后，指导患者扫码安装小程序，并向其介绍小程序的功能和用法；患者签署知情同意书后，数据收集模块收集患者的基线特征，并建立跟踪文件；患者出院后独立使用该应用程序，干预时间为60 天。应用程序推送的内容包括外科相关知识讲解、相关技能讲解、相关科学文章等的录音课程等，专业医护人员可以提供在线咨询服务，提醒模块可以推送服药提醒，研究人员会在后台注意患者的复查状态，并及时提醒。采取多样、丰富的形式引导患者积极配合，提高患者术后健康知识和信念，提高患者的依从性，使患者充分了解内分泌治疗的必要性、治疗效果、私自停药的后果等，从而提高患者内分泌治疗的依从性。同时，医患通信模块支持医患间直接通信，以科学准确和通俗易懂的信息向患者传递内分泌治疗的相关知识，提高患者对内分泌治疗的依从性。监视和评估模块可为患者提供评估量表，通过评估结果管理症状。

1.4 观察指标和评价标准

①干预后60 天，分别抽取两组患者空腹静脉血5 ml，3000 r/min 离心5 min，分离血清，采用化学免疫分析法检测TSH 水平，计算TSH 达标率，术后血清TSH＜0.1 mU/L 为达标。②干预60 天后，采用Morisky 用药依从性问卷（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[7]评估两组患者的用药依从性，总分≥8 分为依从性良好、6～7 分为依从性中等、＜6 分为依从性较差。③干预前和干预60 天后，比较两组患者药物信念问卷[9]评分，该问卷包括必要性维度、顾虑性维度共10 个条目，每个条目采用Likert 5 级评分法，每个维度的评分范围5～25分，评分越高表示患者的用药信念越好。④干预前和干预后60 天，采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）[8]评估两组患者的生活质量，包括15 个维度30 个条目，本研究根据需要选取其中5 个功能维度进行评价，分别为躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能，每个维度总分为100 分，评分越高表示生活质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对所有数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Mann-WhitneyU检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TSH 达标率的比较

干预后，研究组患者的TSH 达标率为91.84%（45/49），高于 对照组患者的75.51%（37/49），差异有统计学意义（χ2=4.780，P=0.029）。

2.2 用药依从性的比较

干预后，研究组患者的用药依从性明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.604，P=0.009）。（表2）

表2 两组患者的用药依从性[n（%）]

2.3 药物信念问卷评分的比较

干预前，两组患者必要性、顾虑性维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者必要性、顾虑性维度评分和总分均高于本组干预前，且研究组患者必要性、顾虑性维度评分和总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者药物信念问卷评分的比较

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者EORTC QLQ-C30 量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者EORTC QLQ-C30 量表各维度评分均高于本组干预前，且研究组患者躯体功能、情绪功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者EORTC QLQ-C30量表评分的比较

3 讨论

甲状腺癌在全部恶性肿瘤中发病率增长最快，手术是甲状腺癌临床治疗的首选，为避免术后复发，甲状腺癌术后患者多给予131I 粒子植入治疗，可以有效巩固手术效果。多数肿瘤患者会伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，这主要是由患者对肿瘤的恐惧引起[9-11]。同时，甲状腺癌也会影响甲状腺激素的分泌，影响人体新陈代谢，从而引起患者情绪异常。有效的护理干预可以帮助解决患者家庭护理中的多种问题，有利于患者更好地术后恢复[12]。本研究旨在通过移动健康教育为患者提供专业的护理指导和在线咨询服务，以减轻患者的痛苦，提高护理满意度。移动健康教育主要通过小程序推送视频课程、科普文章并提供在线咨询等，使患者了解甲状腺癌的相关知识从而养成良好的术后饮食生活习惯，患者可以反复观看和学习视频课程，以提高患者及家属的学习效果，进一步提高患者的家庭护理能力，并对患者家庭护理过程中遇到的问题进行解答。研究显示，移动健康教育使患者可以通过平台获得专业指导，从而提高患者的自我保健水平，改善生活质量[13-14]。

知识是对相关事实信息的理解，而信念是对事实信息的个人感知，人们只有获得与疾病相关的健康知识，积极思考并形成强烈的责任感才能逐渐形成信念[15]。移动医疗技术可以根据时间节点通过易于理解的文本和图片传播疾病相关知识[16]。本研究结果显示，干预后，研究组患者必要性、顾虑性维度评分及总分均高于对照组（P＜0.05）。这主要是因为移动健康干预可以使患者能够充分理解内分泌治疗的重要性和治疗目的，以提高患者对内分泌治疗的信心，使患者相信内分泌治疗可以改善预后，从而减轻对内分泌治疗的担忧，增强用药信念。由于甲状腺癌术后患者接受131I 的剂量较大，不良反应明显，增加了治疗的风险。因此，有效的护理干预是减少不良反应的有效措施，可改善治疗效果。本研究结果显示，干预后，研究组患者的用药依从性明显优于对照组，躯体功能、情绪功能评分均高于对照组，表明移动健康干预明显提高了甲状腺癌患者术后内分泌治疗的依从性。这可能是因为移动健康干预提高了患者对甲状腺癌的相关知识和信念，平台的各个模块有利于护患间的在线交流，以便护理人员可以对患者进行准确评估，为患者提供准确而有针对性的干预信息可以减少患者就诊次数，合理分配医疗费用资源，减轻患者的压力，提高依从性。

甲状腺癌患者术后60 天需使TSH 水平达到目标值，并根据患者的具体情况调整用药剂量，调整剂量会使激素水平波动，患者可能会出现心慌、多汗、失眠、疲劳、嗜睡等不良反应，影响依从性。分化的甲状腺癌细胞表面具有TSH 受体，TSH 可以与其受体结合来激活cAMP 信号通路，从而调节甲状腺特异性基因的表达[17-18]。甲状腺癌患者术后接受甲状腺激素治疗可通过负反馈调节下丘脑垂体活性，抑制TSH 分泌，从而抑制肿瘤的复发和转移[19]。但长期使用超生理剂量的甲状腺激素会形成亚临床甲状腺功能亢进，增加不良反应[20]，因此，甲状腺癌术后患者给予内分泌治疗需对患者的TSH 水平进行监测。本研究结果显示，干预后，研究组患者的TSH 达标率高于对照组（P＜0.05）。表明移动健康干预有助于提高患者TSH 达标率，这可能是因为移动健康干预提高了患者内分泌治疗的依从性，从而使患者能够更规范地服用药物，保证治疗效果；连续监测和精确调整内分泌治疗剂量，可以缩短药物调整周期，有利于TSH 达标。

甲状腺癌患者术后干预方法的选择较多，本研究主要通过对甲状腺癌术后患者进行移动健康干预，提高了患者内分泌治疗的依从性和TSH 达标率，该干预方法以患者需求为导向，强调多学科团队合作，科学可靠。但本研究也存在一定的局限，本研究的时间有限且样本量较小，仅探讨干预方案对患者依从性和TSH 达标率的影响，并未关注患者心理状态的长期影响。

综上所述，移动健康干预可提高甲状腺癌患者术后内分泌治疗的依从性、TSH 达标率，改善生活质量。