李维青，李志田，郭惠琴

在腔镜手术中，超声刀、高频电刀等电外科设备产生的烟雾(气溶胶)会干扰术者视野，使视频成像模糊，增加手术风险。除烟雾本身影响视野外，高浓度的烟雾也容易凝结在腹腔镜镜头上使视频画面模糊。尤其在腔隙狭小时，烟雾影响视野的问题更加突出。在胸腔镜手术尤其是单孔胸腔镜手术中，往往需要使用切口保护套以使切口扩大便于多个器械同时进入及标本取出。从切口溢出的刺鼻烟雾不仅影响手术医师的注意力，还影响手术室人员的身体健康。基于上述问题，我们在术中利用一次性静脉留置套管针进行胸腔穿刺使烟雾得以被持续负压吸引，取得了良好的效果。本研究通过探索该方法及在手术便利性、手术室空气质量方面的改善效果，旨在提供一种经济、便捷、环保的胸腔镜手术烟雾解决方案。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2021年3-6月在我院因肺占位性病变拟行单孔胸腔镜下肺叶切除术的患者(除外TNM分期Ⅳ期)103例，在充分知情同意的情况下按照患者意愿分为两组。术中应用经胸壁穿刺持续吸引法的患者为A组(=48)，未使用此排烟方法的归为B组(=55)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(表1)。本研究经过北京世纪坛医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。所进行的所有程序都符合本机构的伦理标准，并符合1964年《赫尔辛基宣言》及修正案或类似的伦理标准。

1.2 研究设计 所有纳入研究的患者均根据肿瘤部位、侵犯范围等采用和常规手术相同的术前准备、手术方法及术后处理，手术均由同一手术团队完成。使用相同的腹腔镜设备(KARL STORZ Endoskope, 图特灵根, 德国)、高频电刀(Covidien, 曼斯菲尔德, 美国)和超声手术刀(Harmonic scalpel, 强生, 美国)对患者进行手术。所有手术所在的手术室均为标准层流手术室(10 000级)，并使用相同的空气净化参数。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中镜头擦拭次数、术后住院时间及手术室环境相关指标。

1.3 经胸壁穿刺持续吸引法 使用灭菌一次性静脉留置套管针及吸引器软管。采用常规方法打开胸腔、置入切口保护套，进入胸腔镜探查胸腔。待肺萎陷后，取16G静脉留置套管针一根(1.7 mm×50 mm, Introcan Safety, BRAUN公司, 美尔松根, 德国)，在胸腔镜监视下将其在不影响操作的肋间隙沿肋骨上缘经皮肤刺入胸腔并避开大血管、心包和肺；将针芯拔除后，将套管针的尾端与吸引器软管相连接，使胸腔内形成相对的负压。烟雾即可从胸腔内排出，依次通过套管针和吸引器管进入中心负压吸引系统(图1)。

1.4 手术室环境检测 为探究经胸壁穿刺持续吸引法对手术室环境的改善作用，分别在两组患者术前(手术开始时)、术中(使用电外科设备进行肺叶游离时)、关胸10 min后、关胸20 min后使用空气质量检测仪(BLATN-126s，博朗通医疗科技有限公司，北京，中国)检测手术室PM2.5浓度。检测时多点检测，采样点为手术台周边的6处，并取6次测量的平均值。

2 结 果

所有手术均顺利完成，无手术中断及危险发生。术者体会：一方面，术中可保持手术视野清晰，尽可能避免了使用吸引器排烟以及擦拭镜头等操作而造成的手术中断、器械互相干扰以及人力资源浪费；另一方面，由于持续性的由外向内的气流的形成，烟雾外溢的现象得到改善，减少了对手术室环境的污染。

A组手术时间明显短于B组，差异具有统计学意义(<0.01)。同时，A组手术时镜头擦拭次数、术中出血量均少于B组(<0.01)。在手术室空气质量改善方面，A组术中、关胸10 min手术室PM2.5浓度远小于B组(<0.01)，关胸20 min后，两组手术的手术室PM2.5才趋于相似。见表2。

3 讨 论

超声刀、高频电刀等电外科设备具有止血速度快、止血效果好、使用方便等优点，在各种外科手术中得到了广泛的应用。然而，这些设备因切割组织所产生的烟雾(包括气溶胶)也给手术带来了诸多不便。针对镜头模糊这一问题，术中常需要通过吸引器将烟雾吸除；此外，扶镜手需要经常取出镜头用温盐水、碘伏纱布等擦拭以使画质清晰，这些操作严重影响了手术进程，浪费了人力资源。目前已经探明，烟雾中含有多种致病性及刺激性物质，如甲醛、苯、一氧化碳、丙烯腈、氰化氢和等各种直径的可吸入颗粒物等。手术室工作人员在这种环境中可出现由烟雾引起的头痛、头晕、咳嗽、疲劳等症状；而长期暴露于此环境中也会增加肿瘤、冠心病、哮喘、慢性阻塞性肺病等疾病的发病风险。此外，烟雾中可携带有活体细菌、病毒和细胞，已有多项报道对手术室烟雾可能导致手术室工作人员感染病毒或细菌的风险表达了合理的担忧。

已有多项关于通过解决腹腔镜手术烟雾而降低风险、提升手术便利性的技术报道。然而，解决胸腔镜手术烟雾问题的技术鲜有报道。与腹腔镜手术相比，几乎所有的胸腔镜手术都不需要建立气腔，这可以降低体液气化的风险。 然而，手术时从切口溢出的烟雾带来的危害不容忽视。Rakovich等建议在对患者进行胸外科手术时使用密封的腹腔镜套管(Trocar)或带有过滤器的套管。而我们报道的方法可以将胸腔内的压力改变为微弱的负压，减少胸腔镜手术时烟雾的外向泄漏而无须添加额外的切口。因为，任何过滤方法都不如将烟雾完全从手术室中清除可靠。Zhang等报道了一种胸腔镜术中烟雾吸引方法，系将吸引器管附着在器械上，旨在减少器械和吸引器的同时进入，提升便利性，具有良好的效果。但是，这种方法在操作过程中不便于器械的切换。林雅等使用一次性输血器与Trocar排气口相连接的排烟方法也具有良好的效果。不同的是，本文所介绍的经胸壁穿刺持续负压吸引法可应用于任何场景而不受限于Trocar的有无。

本研究结果显示，经胸壁穿刺持续吸引技术可减轻镜头模糊程度、缩短手术时间、减少术中出血量、减少手术烟雾造成的手术室环境污染。另外，使用该技术还具有如下几个优点：(1)该方法使用常规的一次性静脉留置套管针及吸引管，材料易于获取、价格低廉，有利于节约医疗成本；(2)静脉留套管质地柔软，不易造成胸腔内组织器官损伤；(3)该方法简单易学，术中无需耗费过多时间，易于推广；(4)有害烟雾被排放到医院中央真空抽吸系统进而被处理，可以减少烟雾对手术室的污染；(5)由于胸壁穿刺所用套管针很细，拔除后无需缝合针孔，术后皮肤上也不会留下明显的瘢痕。

使用该技术的一些技巧：(1)套管不应插得太深，以刚从壁层胸膜露出为宜，并在膨肺前拔除套管，以免造成胸腔内组织器官损伤；(2)针头置入位置还应远离切口部位，以形成从切口到胸腔内的有效气流，保证排烟效率；(3)可根据胸壁厚度、胸腔容积、负压吸引器的实际压力选择合适的静脉留置套管针尺寸。

在本研究中，使用该技术的A组手术时间少于B组。而手术时间的缩短也可能对手术室环境的改善有间接的影响。本研究未能区分间接原因和直接原因，这是本研究的一个缺陷。为进一步探索该技术的效果，我们将招募更多的患者开展更大样本的前瞻性随机对照试验，并将更多的室内空气质量指标如一氧化碳、甲醛、总挥发性有机化合物、病毒等纳入研究以便量化手术室污染情况，进而为手术技术改进以及手术室职业健康防护提供更多实质性经验。