张旭东，李 楠，刘清源，王 倩，郇颖静，张 莉

近年来，真菌性外耳道炎发病率呈明显增高趋势，且存在治疗周期长、反复发作、不易治愈等问题。真菌性外耳道炎的主要治疗方法是内镜下清洁外耳道分泌物后抗真菌药膏反复涂抹病变区域，而武警官兵患者因其任务特殊性等原因常无法按时治疗。我们用抗真菌药膏结合耳外科常用可吸收填塞材料纳西棉，设计制作抗真菌药物载体应用于武警官兵真菌性外耳道炎患者，疗效满意。

1 对象与方法

1.1 对象 选择武警河南总队医院 2017-01至 2020-12收治的驻豫武警部队真菌性外耳道炎患者85例(109 耳)作为观察对象，随机分为载体组和对照组。载体组42例，男41例，女1例；年龄19～41岁，平均(19.6±1.9)岁；单耳31例，双耳11例，共53耳。对照组43例，男42例，女1例，年龄 19～44 岁，平均(20.3±2.4)岁；单耳 30 例，双耳 13 例，共 56 耳。两组患者性别、年龄及部位等一般资料比较，差异无统计学意义(>0.05)，具有可比性。

所有患者均为我科首次就诊，参照国内真菌性外耳道炎诊断标准，并经真菌病原学检查外耳道分泌物真菌涂片阳性。所有患者除外鼓膜穿孔及其他免疫、肿瘤疾病。利用微信平台，按分组对患者进行管理随访。

1.2 方法

1.2.1 载体制备 采用耳外科常用可吸收填塞材料柱状纳西棉，分别制作柱状外耳道载体和圆盘状鼓膜载体。用打孔器对柱状载体中间打孔，制成中空、厚度 1～2 mm的圆筒状外耳道药物载体，圆盘状鼓膜载体则修剪成圆盘状鼓膜大小、厚度1～2 mm，备用。

1.2.2 治疗方法 两组患者均在耳内镜下操作。治疗前使用5%碳酸氢钠注射液(江西东亚，250 ml：12.5 g)对病变区域进行清理。分泌物结痂严重不易清理者、波及鼓膜者，可用1%盐酸丁卡因耳浴先行表面麻醉，麻醉液温度设定 37 ℃。清洁至患耳外耳道、鼓膜等无真菌分泌物残留。治疗药物采用曲安奈德益康唑乳膏(派瑞松，西安杨森，15 g)。

对照组：对病变局限于外耳道者，使用无菌耳用棉签由外向内均匀涂布抗真菌制剂于病变区域。对病变波及鼓膜者，把药物先行均匀涂布于大小适宜的无菌棉球上，在内镜下经外耳道缓慢向鼓膜推进，充分接触鼓膜，确保药物涂抹于鼓膜，取出棉球，再由外向内均匀涂布抗真菌制剂于外耳道病变区域，完成操作。嘱患者离院后使用耳用棉签自行涂药，每日1或2 次。

载体组：同前操作完成后，根据患耳外耳道病变区域形状，对已制备的外耳道药物载体进行裁剪，使之能覆盖外耳道整个病变区域(波及鼓膜者则以鼓膜形态大小裁剪鼓膜药物载体)。已裁剪好的载体内、外两面均匀涂布抗真菌制剂，病变局限于外耳道者，仔细置入外耳道药物载体，覆盖病变区域。波及鼓膜者，先把鼓膜药物载体缓慢推入外耳道，覆盖鼓膜，再把外耳道药物载体置入覆盖病变区域。沿外耳道壁滴入 5%碳酸氢钠 1或2 滴，检查载体以确保其固定紧密贴附于外耳道(鼓膜)病变区域，完成操作。患者可在治疗第3、6、9天自行经载体中空部滴入抗真菌药膏适量，以无明显不适为度。两组患者均2 周后门诊复查。

1.2.3 观察指标 (1)2 周后进行疗效评价：治愈，症状消失；显效，症状明显缓解；无效，症状不缓解。总有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。(2)观察两组治疗期间耳堵塞感程度及听力影响，堵塞感分为 3度：Ⅰ度，无听力影响；Ⅱ度，轻微影响听力；Ⅲ度，明显影响听力。(3)6个月后对两组治疗有效患者内镜下进行分泌物涂片，观察有无复发及复发病例菌属有无改变，外耳道分泌物涂片阳性即为复发。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 26.0 统计软件进行分析，计数资料采用%表示，率的比较采用检验和Fisher精确检验，<0.05 为差异有统计学意义 。

2 结 果

2.1 疗效比较 对照组治疗总有效率为 55.81%(24/43)，明显低于载体组的 95.23%(40/42)，差异有统计学意义(=4.36，<0.05，表 1)。两组未愈病例均按载体组方法再次治疗后痊愈。

2.2 耳堵塞感程度及听力影响 两组患者治疗期间均存在不同程度堵塞感，堵塞感与听力影响正相关。载体组以Ⅱ、Ⅲ度为主，对照组以Ⅰ、Ⅱ为主，两组差异有统计学意义(<0.05，表2) 。

2.3 复发情况比较 6个月后对有效患者进行复查，载体组 40 例有效患者中有 1 例复发，复发率 2.50%；对照组24例有效患者中 7 例复发，复发率 29.17%；对照组复发率明显高于载体组，差异有统计学意义(=6.310，<0.05)。

2.4 真菌菌属类型 在 109 个患耳中以曲霉菌属为主，其次是念珠菌属、假丝酵母属、青霉菌属。复发病例真菌涂片检查曲霉菌属5例，念珠菌属2例，假丝酵母属1例，菌属无改变。

3 讨 论

我军皮肤真菌病流行病学调查显示浅部真菌病占非战斗减员的 52.97%，真菌性外耳道炎属浅部真菌感染，发病隐匿，大多局限在外耳道内，偶有浸入中耳或乳突根治术腔。近年我们曾对驻豫武警官兵进行专科疾病调查，真菌性外耳道炎在官兵所有外耳道炎中占比高达31%，明显高于一般人群的7%。分析原因：外耳道汗腺较多，武警官兵训练强度高，活动量大，外耳道多汗潮湿明显，再加上训练环境复杂，污物存留外耳道不能及时清理。多汗潮湿的外耳道环境适合真菌生长。引起外耳道真菌病的常见菌属主要有曲霉菌、念珠菌、假丝酵母菌和青霉菌等，本观察驻豫官兵真菌性外耳道炎以曲霉菌为主，与文献[9]报道一致，复发病例菌属并无改变。

目前,局部应用抗真菌软膏治疗真菌性外耳道炎的疗效虽已肯定，但复诊频次较多，患者常不能按要求门诊规范治疗。国内有学者采用耳内镜下外耳道直接注入抗真菌药物治疗真菌性外耳道炎，该方法需要多次注入(3～4 次/月)，注入后耳闷不适明显，依从性欠佳。军内有学者使用 AB 抗菌布防治浅部真菌病，疗效明确。本研究选择耳外科可吸收填塞材料纳西棉作为抗真菌药物载体治疗真菌性外耳道炎，效果很好。

纳西棉从质地、异物感、塑形、药物吸附、载体附着等方面明显优于明胶海绵，且纳西棉有遇液体膨胀的特点，利于消除附着死角。曲安奈德益康唑软膏为半流体状乳膏，具有作用时间长，吸附能力强、易于保存等特点，用于治疗外耳道炎性疾病安全、有效。纳西棉是多聚醚酯和聚氨酯合成的聚合海绵，与曲安奈德益康唑联合使用无不良反应。在载体浸入药物前，先依据外耳道形态对药物载体充分塑形，载体浸入膏剂后略有膨胀，利于药物与病变区域的密切附着。对载体附着欠佳者可沿外耳道壁滴入一两滴 5%碳酸氢钠，使纳西棉膨胀充分，即能消除病变区域可能的死角残留，又可使外耳道在一定时间内保持碱性环境，抑制真菌繁殖。中空的载体则便于患者治疗期间经中空部继续给药，这种经载体自行给药的方式，患者无疼痛等心理负担，给药频次少，患者易于完成。

临床上提高真菌性外耳道炎的治愈率和减少复发率的首要原则是要尽可能地清除外耳道内积存的真菌团块和分泌物，治疗初期病变区域分泌物的彻底清理需要高度重视，对分泌物结痂严重、波及鼓膜者，先用 1%盐酸丁卡因耳浴对外耳道进行表面麻醉，再用 5%碳酸氢钠注射液进行冲洗(冲洗液温度为 37℃，避免头晕)。

本研究中对照组复发率明显高于载体组。分析原因：(1)对照组部分患者常因恐惧、疼痛不能自行完成全部、尤其是深部病变区域的药物涂布，致使部分病变区域不能有效持续给药，真菌清除不够彻底，真菌残留，导致复发。(2)载体组患者在疗程内所有病变区域可通过载体这种方式持续保持有效的药物浓度，首先是前期药物载体已完全覆盖病变区域，其次是治疗期间患者可自行将半流体的曲安奈德益康唑软膏经载体中空部适量滴入，随着纳西棉的不断降解，药物经载体持续导引至病变区域，使所有病变区域全疗程足量给药，真菌清除彻底，不易复发。

患者在治疗期间的主要不适是耳堵塞感较大及对听力的影响，载体组的影响较对照组明显。主要是因为载体组外耳道载体置入位置较深，治疗期间患者自行经载体中空部给药量不能很好掌握，加重了堵塞。而对照组只是把药膏涂布于外耳道壁，对外耳道影响较小。我们把载体做成较薄厚度的中空圆筒状，目的就在于方便治疗给药的同时，减少载体对外耳道的堵塞，最大限度地减轻治疗期间对听力的影响。此外，治疗期间引入微信平台管理，对可能出现的问题提前告知，对出现的不适及时解释，积极进行心理疏导，减少负面情绪，增加治疗依从性，对顺利完成治疗起到了重要作用。

总之，抗真菌性外耳道炎药物载体应用于武警部队官兵真菌性外耳道炎患者的临床疗效确切，方法合理，易于接受，值得临床推广使用。