□ 何建群HE Jian-qun 谢旭敏XIE Xu-min 刘静LIU Jing

大型公立医院均为各地区的核心医疗机构，不仅承担着疑难杂症和危重患者的救治工作，接收的体检人群数量也明显增多。体检中心作为提供健康服务的重要场所需要满足每位体检客户的服务需求，如何利用有限资源实现高质量服务，已成为目前急需解决的重要难题[1]。余苗文等[2]对广州市区居民健康体检现状进行调查，结果显示服务提供与需求间存在一定差距，需要以体检人群需求为导向，进一步提升服务质量，实现疾病早发现和早治疗。虽然国内医疗服务改革已广泛开展并取得一定成绩，但仍难以满足患者日益增长的医疗需求，主要原因为缺乏对医疗服务质量进行量化分析的客观工具，且对患者期望了解明显不足，导致改革工作缺乏针对性和目的性[3]。Kano 模型为日本学者Noriaki Kano 在1984 年提出的理论，可较为容易地识别服务属性并为制定改进措施提供参考依据[4]。任丽平等[5]研究认为Kano 模型有利于挖掘患者对医院门诊服务的潜在需求，在满足基本需求的同时对魅力需求进行不断完善，可有效提升医院管理质量和患者满意度。本研究关注基于Kano 模型的分析方法在丽水市中医院体检中心服务质量改进中的应用情况，为进一步推广该方案提供循证依据。

资料与方法

1.研究对象

1.1 样本计算。根据抽样调查样本量公式n=z2·p·(1-p)/e2进行计算，其中z 为置信度，通常取95%置信水平所对应的1.96，e 为精确度水平即最大允许误差，通常取值0.05，p为患者中不了解我院服务质量的比例，因缺少前期数据，本研究取0.5 以保证方差最大，经过计算得所需样本数量约为385 例，为保证调查可信度，将数量扩大15%得本研究样本容量为443 例。

1.2 样本采集。采用简单随机抽样法选取2020 年6 月在体检中心挂号的体检客户443 例进行现场调查，共回收有效问卷424 份，有效率为95.71%。纳入样本要求无意识障碍、无精神疾病，可在医护人员指导下独立完成问卷填写工作。

1.3 质量控制。调查前对所有参与的医护人员进行培训，要求充分掌握本研究调查目的、内容、方法以及各条目详细说明，并灵活应用沟通技巧，保障问卷填写内容真实性和准确性。问卷回收后由2 名负责人采用盲法独立进行复核，均认为无遗漏或错误者视为有效问卷，然后将问卷编码后由2名工作人员独立录入计算机系统并进行核对，发现错误时立即更正。

2.研究方法

2.1 Kano 模型分析方法：根据服务类型不同将体检服务质量与满意度的关系分为5 类(图1)：其中必备需求(must- be quality)指体检客户认为必须具有的服务，且获得满足时没有觉得非常满意，但倘若无法满足则将非常不满意；期望需求(one-dimensional quality)指体检客户期望获得服务，且满意度与该需求满足情况呈线性关系；魅力需求(attractive quality)指超出体检客户期望之外的服务内容，使体检客户因惊喜觉得非常满意，缺失也不会导致体检客户不满；无差异需求(indifferent quality)指体检客户不在意且与满意度无关的项目，是需要避免造成医疗资源浪费的项目；逆向需求(reverse quality)指体检客户不喜欢的服务项目，满意度与满足程度呈反比变化。Kano 模型中各项服务质量属性均可随时间推移而变化，如最初的魅力需求将因为逐渐适应和习惯而转变为期望需求，并最终演变为必备需求。

图1 Kano模型

2.2 按照Kano 模型分析方法设计体检中心服务需求调查问卷。每个条目设计一对正向和反向问题，即需求满足或不满足时的感受，均分为非常满意、比较满意、无所谓、比较不满意和非常不满意5 个等级，因此每个项目均可获得25 种可能的组合答案，然后填入Kano 属性分类评价表即可获得该项目属性(表1)，其中“A”为魅力需求，“M”为必备需求，“O”为期望需求，“I”为无差异需求，“R”为逆向需求，“Q”为无效信息，计算时需排除，每项需求的最终属性根据样本中“A”“M”“O”“I”和“R”等属性出现频数决定。

表1 Kano模型分类评价表

2.3 制定体检中心服务满意度调查表。通过知网、万方、维普及PubMed 等数据库检索文献，参考既往文献中关于医疗服务质量评价体系和指标制定调查问卷，然后邀请医务处、体检中心负责人及医护人员，对调查研究条目进行讨论和筛选，最终确定调查内容为环境设施、便利程度、专业水平、检查费用和服务态度5 个维度共21 个项目。根据Kano 模型对每项内容进行分类并计算重要度和满意度，公式为：重要度=(M+O)/(A+O+M+I)×100%，满意度=(A+O)/(A+O+M+I)×100%。

结果

1.体检中心服务项目Kano 属性分布。21 个调查项目中，导医服务、意见征求和态度友善选项为“A”的频率分别为34.7%、29.7%和36.1%，均高于其他选项频率，因此归为魅力需求；卫生干净、标识指引、设备齐全、结果准确、收费合理、医保咨询、语言易懂和隐私保护选项为“M”的频率分别为44.1%、58.3%、42.9%、62.3%、50.9%、45.3%、36.3%和67.2%，均高于其他选项频率，因此归为必备需求；网上预约、交通便利、流程简洁、等待时间、技能娴熟、项目合理、建议合理、账单清晰和投诉受理选项为“O”的频率分别为47.9%、38.9%、44.3%、40.8%、48.3%、45.8%、56.1%、39.4% 和44.8%，均 高于其他选项频率，因此归为期望需求；就医指南“I”选项的频率为34.9%，为无差异需求(表2)。

2.体检中心服务项目满意度和重要度分析。根据Kano模型分析结果，21 个体检中心服务项目中重要度最高的项目为结果准确(91.0%)，其余依次为隐私保护、投诉受理、项目合理和建议合理，重要度分别为89.8%、87.2%、87.0%和87.0%，均为必备属性和期望属性；满意度最高的项目为态度友善(69.2%)，其余依次为导医服务、建议合理、网上预约和技能娴熟，满意度分别为66.6%、66.4%、61.3%和60.8%，均为魅力属性和期望属性。

表2 服务项目Kano属性及重要度满意度(n=424)

讨论

医疗服务内涵包括三个层面，即核心服务、形式服务和功能服务，其中前两者趋向于专业性服务，与医疗水平直接相关，其重点为疾病治疗和健康恢复，后者则为服务范围延伸的范畴，强调对患者心理和社会需求的满足[6-7]。近年来医学模式逐渐转变为“生理-心理-社会”模式，医疗服务进一步扩展至技术性和非技术性两个方面，且患者就医体验成为评估服务质量的主要内容，因此如何满足患者日益增长的医疗需求成为提升医院管理质量的关键[8]。

Kano 模型是服务质量分类常用技术，具有简洁和直观特征，随着人们对医疗服务的要求逐渐提升，应用Kano 模型对服务项目进行分析的研究逐渐增多。张群祥等[9]采用Kano 模型和质量功能展开(QFD)技术研究医院服务质量改进方案，结果显示可为改进服务策略提供有效参考依据。本研究Kano 模型分析结果显示21 个服务项目中卫生干净、标识指引、设备齐全、结果准确、收费合理、医保咨询、语言易懂和隐私保护为必备需求，占比38.10%，表明体检人群对医疗服务的基本需求主要涉及医院硬性条件合格，检查结果准确且收费合理等方面，属于医疗服务基本范畴，若无法满足将造成体检客户严重不满意。此外本研究结果显示网上预约、交通便利、流程简洁、等待时间、技能娴熟、项目合理、建议合理、账单清晰以及投诉受理为体检客户期望需求，占比为42.86%，属于对体检服务内容的进一步细化和延伸，体检人群满意度与服务满足情况具有线性关系，即医院提供的服务越完善，体检客户满意度水平越高。本研究21 个服务项目中必备需求和期望需求共计为17 项(80.95%)，因此确保这些服务获得满足是提升医院服务质量的关键。另外本研究显示导医服务、意见征求和态度友善为魅力需求，占比14.29%，可见为体检客户提供超出专业性医疗服务外的项目，尤其注重对体检客户心理进行安慰和鼓励，可为体检客户带来期望之外的惊喜，可明显提升医疗服务满意度。Materla 等[10]对138 名接受过保健科医疗服务的学生进行调查，结果显示21 项服务质量属性中，“10 分钟内有合格医务人员接诊”和“提供课后服务”为魅力属性，另有16项被归为期望属性，3 项为无差异属性。Howsawi 等[11]对243 例初级保健中心的患者采用Kano 模型进行调查和分析显示在研究者确定的18 个属性中，“诊所接待员的友好和尊重”、“护士和实验室工作人员的友好和尊重”以及“医生的关心和关注”为前3 个一维属性。以上结果表明，随着医学水平发展，患者对医护人员服务态度的潜在需求正日益增长。对体检人群而言，耐心听取体检客户诉求，尊重体检客户感受并在交流过程中保持友善态度，不仅有利于提升体检客户满意度，还有利于发现疾病的患者积极接受治疗。本研究结果还显示就医指南为无差异需求，其原因可能为体检客户对医院环境了解不足，仅靠指南仍难以完全满足医疗需求且效率偏低，因此需要医护人员主动提供指引和协助。

鉴于目前需要为患者提供的服务项目较多，在资源有限的条件下如何最大限度提升服务质量和患者满意度是医院管理面临的重要难题，Kano 属性分类虽然为制定改进策略提供了方向，但具体措施选择和优先级顺序还需要根据患者对各服务项目的满意度和重要度系数决定[12-14]。本研究结果显示21 个项目中重要度从高到低前5 项分别为结果准确、隐私保护、投诉受理、项目合理和建议合理，重要度分别为91.0%、89.8%、87.2%、87.0%和87.0%，且均为必备属性和期望属性，代表了体检客户对现阶段医疗服务最基本的诉求，应优先予以满足以避免引起体检客户不满情绪。此外本研究显示体检客户满意度最高的服务项目前5 项分别为态度友善、导医服务、建议合理、网上预约和技能娴熟，满意度分别为69.2%、66.6%、66.4%、61.3%和60.8%，其中除建议合理和网上预约为期望属性，态度友善、导医服务和标识指引均为魅力属性，可见为体检客户就医提供便捷环境和人性化服务是提升体检客户满意度的有效方法，尤其是提供心理上的关怀和鼓励可为患者带来期望之外的惊喜，这也可能成为医院提升服务质量和竞争力的关键。汪茵等[15]对某三甲医院门诊患者服务需求进行调查显示，对满意度影响最大的项目为检查预约，重要度最高的项目为预约挂号，也表明医疗服务便捷度是影响医院服务质量的重要因素。随着人们对医疗服务要求提升和医院竞争压力增加，各项服务的Kano 属性分类也可不断变化，魅力属性可能发展为期望需求甚至必备需求，因此医院管理也需与时俱进，定期应用Kano 模型分析体检客户需求，明确医院当前存在的优势和不足，不断改进以完善医院服务能力，满足体检客户医疗需求。

综上所述，采用Kano 模型对大型公立医院体检中心服务项目进行分类和评估，明确各项服务满意度和重要度，可为医疗服务内容改进提供参考，对提升医院管理质量和体检客户就医满意度具有重要意义。