□ 庞鲁生PANG Lu-sheng 林涛涛LIN Tao-tao 邵萌SHAO Meng

医疗服务价格是人民群众最关心的利益问题。根据杭州市政府关于推进医疗服务价格改革的相关要求，杭州市卫生健康委等部门联合下发了《杭州市医疗服务价格改革方案》，于2019年8月1日起实施。目前该方案已实施2年有余，前期庞鲁生等[1](2021)、胡静等[2](2020)分别选取“内镜逆行胰胆管造影(ERCP)”“甲状腺癌”等病种对杭州市和温州市的改革效果进行了对照研究。但单一病种的实证结果可能并不能作为改革成效的充分证据，病种不同会使结果迥异。本研究选取两个临床DRG组病种，以杭州市某三级公立医院的相关样本数据，对本次改革的效果进行进一步研究。

数据与模型

1.数据。本研究数据取自2019年01年01日至2020年12月31日杭州市某三级甲等综合医院DRG分组为“ERCP内镜逆行胰胆管造影[术]的复杂治疗操作(代码HO03，下称ERCP组)”“甲状腺手术(代码KS07A，下称甲状腺组)”的出院患者信息。选择这两组病例作为观察样本，一是两组病例差异明显，甲状腺以外科手术为主；二是从单一病种来看，样本医院EUS联合ERCP治疗胆道系统结石、慢性胰腺炎、胆胰恶性肿瘤等胆胰疾病处于国内领先地位，年诊治数量近3000例次，样本量相对较大，统计上因为各种原因造成的偏差相对较小。在剔除跨期患者的样本数据之后(住院时间跨越医疗服务价格改革前后两个阶段)，共得到ERCP组数据3303例，其中医疗服务价格改革前数据967例(2019年1—7月)，医疗价格改革后数据2336例(2019年8月—2020年12月)；共得到甲状腺手术组数据1298例，其中医疗服务价格改革前数据414例(2019年1—7月)，医疗价格改革后数据884例(2019年8月—2020年12月)。

2.变量与模型。参照庞鲁生等[1](2021)的研究，本文设立如下回归模型：

本研究的被解释变量为EXP，在模型中分别用Cost（患者住院费用)和Ratio(患者住院费用中医疗服务费用的比例)衡量，设立政策虚拟变量用于反映医疗服务价格改革的进程(改革前取值0，改革后取值1)。根据李陈晨[3]、刘春平[4]的研究，本文设置了患者性别、患者年龄、住院天数作为控制变量；并且考虑到医师技术水平差异、诊疗方案的习惯对住院费用和费用结构的影响设置患者所属不同主任医师(Dr)这个控制变量。此外，设立了虚拟变量Drg来控制并发症对医疗费用的影响(仅限于ERCP组的数据)。各变量定义及说明见表1。

研究使用Stata12对数据进行处理，按照不同病组，对各变量基本情况进行描述性分析；以回归分析模型反映医疗服务价格改革对于不同病种的住院费用和费用结构的影响；使用t检验对两组病种费用结构变化分别进行了统计学检验，并作对比分析。

表1 变量定义及说明

结果与分析

1.描述性统计。表2可见，ERCP组住院费用、医疗服务费用占比、平均住院天数均高于甲状腺组。甲状腺组的平均住院费用与胡静等[2](2020)的数据基本持平。从患者个体特征看，甲状腺组男女性别比为0.23(男性患者303人，女性患者995人)，ERCP组性别比为0.55(男性为1811人，女性为1492人)，从年龄上来看，ERCP组患者平均年龄比甲状腺组大15岁。

表2 主要变量描述性统计

从表3可以看到，住院费用变量两个组的变化一致：ERCP组住院费用从31572.66元下降到30366.42元；甲状腺组住院费用从22732.68元下到20888.08元。而医疗服务比例这个变量则变换不一致：ERCP组从41.34%下降到38.8%，甲状腺组从32.4%上升到36.4%。从控制变量看，平均住院日都有所缩短：ERCP组从9.03天下降到8.95天；甲状腺组从8.98下降到8.23天。从描述性统计结果看，改革后住院费用有所下降，但医疗服务占比升降不一。

表3 医疗服务价格改革前后患者及住院情况

2.多元回归结果。表4可见，相较于改革之前，改革后两组病例的住院费用均有显著降低。此轮医疗服务价格改革以“总量控制、结构调整”为原则，适度增加了手术、治疗等医疗服务项目价格，取消了药品、材料的加价，但加价部分增加的收入少于原药品、耗材加成的收入，使得疾病诊疗总费用下降。此外，考虑到本次改革与2020年DRG付费对于缩短平均住院日的影响(表3)，以及医保对于各医院“腾空间”的考核机制(要求各医院按调价提升部分1.03倍承诺腾空间量并签订承诺书)，使得两组疾病的总体医疗费用均有所降低。

从医疗服务费用占比结果看，对于像甲状腺这种以手术为主的病种，改革后的医疗服务费用占比明显增加；而对ERCP这种治疗与检查并重的病种来说，医疗服务费用占比明显降低，体现出此次医疗服务价格改革确实起到了优化医疗费用结构的作用。

从控制变量情况看，在两个组中性别比与住院费用、医疗服务费用占比都没有相关性，说明性别差异对于两组病例不具有显著影响。而从年龄这个变量看，在甲状腺组中，年龄大小和住院费用及医疗服务费用占比的相关性都不明显。这可能是由甲状腺组诊断标准明确、并发症少，治疗差异小的病种特点所决定的，年龄长幼并不对治疗方案、治疗周期有显著影响。而ERCP组数据显示，诊疗费用与患者年龄呈正相关关系，患者年龄越大，费用越高，医疗服务费用占比越低，这与ERCP的病种特点相关，患者年龄越大，治疗周期内检查化验的费用和比例越高、患者的恢复周期也越长。两个病组中，住院天数均与住院费用呈正相关关系，这与常识相符。不同且有趣的是，在ERCP病组中住院天数与医疗服务费用占比呈现负相关关系；而甲状腺病组中，住院天数与医疗服务费用占比呈现正相关关系。主任医师这个变量在两个病组中都与住院费用和医疗服务费用占比显著相关，即不同的主任医生由于医疗技术水平差异或者治疗方案的习惯或者偏好，导致了更高或者更低的住院费用和医疗服务费用占比。

表4 多元回归结果

3.住院费用构成。表5数据显示，价格改革后，ERCP人均费用从31572.66元下降到30366.42元，减少1206.24元；甲状腺组人均费用从22732.68元下降到20888.08元，减少1844.6元，且差异均有统计学意义，说明此次医疗服务价格改革确实降低了患者医疗服务费用。

从人均费用变化的对比看，两组病种收入项目的均值变动及t检验结果不尽相同。从对比结果来看，床位费、药品费、其他费用、诊疗费、治疗费五项的检验结果一致。其中，床位费、药品费两组病例都下降，其他费用两组病例的均费都略有上升，三者由于不是调价类别都不具有统计学上的显著性；诊疗费由于住院诊察费提升，两组疾病都在1%水平下呈显著正相关(诊查费增加额不同的源于两组病例平均住院日的差异)。而治疗费项目两者都在1%水平下呈显著负相关，这与胡静等[2](2020)的结果一致。从检查化验的对比结果看，ERCP组病种都有不同程度下降，而甲状腺病组中化验费不降反升(增加208.55元)且在1%水平下呈现显著性，检查费虽然下降但不具有显著性。甲状腺病组化验费增加的原因，胡静等[2](2020)认为主要是一些常规术前化验项目价格未调整，新化验项目增加(如新增白介素、干扰素、抗甲状腺过氧化物酶、肿瘤坏死因子检测等)，导致化验费较调价前不降反增。从手术费项目看，两组疾病呈完全相反的结果：ERCP组改革前后呈现负相关，甲状腺显著正相关。这主要与两组病例的特点相关：甲状腺病组以手术为主，均价的增幅与实际调价政策相符。从两组病例对比情况看，甲状腺病组均费下降最大的项目是材料费，ERCP病组下降最多的费用是治疗费。

结论与建议

本文选取杭州市某三级公立医院2019—2020年DRG分组诊断为ERCP和甲状腺手术两组DRG病种出院患者信息作为研究样本，分别构建回归模型，对费用项目进行分析，从病种对比的角度研究了杭州市医疗服务价格改革的实施效果，可以得出以下结论：

1.从两组病例的对比分析看，此次改革在某种程度上降低了医疗费用，无论是回归检验还是t检验都显示两组病例在物价改革后医疗费用下降，达到了“人民群众负担不增加”的改革目的。改革对于医疗费用结构优化的作用因病种而异：甲状腺病组的医疗服务费用占比提升，而ERCP组比例显著下降。从费用分项看，不同费用项目的变化方向和金额并不一致，甲状腺组材料费下降最多，ERCP组以治疗费下降为主。

表5 医疗服务价格改革前后费用变化

通过对医院实行“腾空间”的考核要求，一定程度上达到了促进医院合理诊疗，减少了过度检查、化验和治疗等不合理现象。研究数据显示，两组病例的治疗费均有显著下降，检查和化验费用也有不同程度下降。不同病种中，住院天数、主治医生的差别、患者的年龄等变量与费用和医疗服务费用占比呈现不同的关系。

2.基于上述研究结果，提出从以下方面继续推进医疗服务价格改革。一是医疗服务价格调整应根据项目的特点和实际，做到分类管理、分类分级调整定价。对于不同病种中不同的医疗服务项目，改革带来的效果是不同的，建议进一步提高“体现技术劳务价值”的诊疗项目费用，以理顺医疗服务价格比价关系，引导医院提供诊疗服务为主的项目，以调动医务人员工作积极性，促进医学技术发展。二是建立医疗服务相关的价格监测平台和动态调整机制，尤其是价格扭曲比较突出的项目，适时调整，以理顺、优化医疗服务价格比价关系，根据医疗服务涉及的原材料成本变化动态调整医疗服务价格。建立吸收医院和相关专业人员参与的价格监测机制，组建包括会计、成本核算、医疗人员、物价、卫健等专业的专家团队，定期讨论、协商医疗服务项目价格调整工作。方福祥[5]建议从实践角度考虑，以区域(省、区、市)为单位建立价格监测平台，采集与价格决策相关的各类数据。三是有条件新增医疗服务收费项目和特需医疗服务项目，在“腾空间”完成情况较好的情况下，允许符合要求的医疗机构增加新的服务收费项目，以达到促进地区医疗服务水平提升、推进医学技术创新和满足人民群众多元化医疗服务需求的目的。

参考文献

1 庞鲁生，庞雁.杭州市医疗服务价格改革效果分析[J].医院管理论坛，2021,38(09):10-13.

2 胡静，魏妍炘，周珠芳，等.温州市首轮医疗服务价格调整效果分析——以某省属三甲医院甲状腺癌病种为例[J].卫生经济研究，2020,37(4):17-20.

3 李陈晨，翟运开，蒋帅，等.接受靶向治疗的肺癌患者住院费用及影响因素实证研究[J].中国卫生经济，2020,39(7):35-37.

4 刘春平，唐情程，刘红艳，等.海南省新农合患者住院费用结构与影响因素分析[J].中国卫生经济，2019,38(8):34-37.

5 方福祥.基于取消药品加成的医疗服务价格调整实践探索[J].卫生经济研究，2018,(7):27-30.