廉思源 吴 涵 韩金祥 肖存利 任艳萍 金文青 王 雯 马 辛*

(1.首都医科大学附属北京安定医院精神科 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室&国家精神心理疾病临床医学研究中心，北京 100088；2.首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京 100069；3.北京市西城区精神卫生保健所精防社区科，北京 100035；4.北京市西城区平安医院精神科，北京 100035)

精神分裂症是常见慢性重性精神疾病之一，病程迁延，常伴有社会功能受损，给社会和家庭带来沉重的经济负担和精神负担[1-2]。传统抗精神病药物可有效缓解精神分裂症阳性症状，但对改善患者社会功能效果欠佳，康复训练可有效改善精神分裂症患者社会功能和预后，利于患者回归正常社会生活[3]。既往对康复效果的评估主要为临床症状、认知功能的改善等即临床康复，但仅仅关注这些指标并不能完整地评估患者社会功能和预后状况[4]。有学者[5-6]提出，精神分裂症康复评估还应包括基于主观指标的个体康复，即基于患者自我报告的评估，如生活质量、信心和希望、寻求帮助的意愿、信任他人等。近年来基于自我报告的主观指标如自我管理、自我效能、生活质量、职业状况、家庭关系及人际关系等在评估精神分裂症患者康复中的作用成为研究热点[7-8]，关于基于患者自我报告康复效果的研究较少。

本研究拟探讨精神分裂症患者基于自我报告的康复训练的效果及相关影响因素，旨在有针对性地改善康复训练技术，提高康复训练效果，减少疾病复发，促进患者社会功能的恢复及社会回归，减轻疾病所致社会负担。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年4月至2021年6月间既往接受康复训练3个月及以上的患者为观察对象。纳入标准：①符合国际疾病分类标准第 10 版(International Classification of Diseases 10th version，ICD-10)精神分裂症诊断标准[9]；②处于疾病稳定期，不合并严重躯体疾病；③接受康复训练3个月及以上；④患者本人或其监护人同意参加本次调查。排除标准：①合并其他精神障碍：精神发育迟滞、痴呆及严重认知功能障碍者；精神活性物质依赖者；②合并严重的心、脑、肝、肺、肾或造血系统等躯体疾病者。180例精神分裂症患者接受调查，78例患者不符合入组标准予以剔除，其中4例患者信息逻辑不合理，58例患者既往未曾接受过康复治疗，16例患者康复训练时间在3个月以下，故最终102例患者纳入分析。根据自我报告康复效果题目评分，总分≥15分为有效组(对照组)，<15分为无效组(病例组)。

本研究获首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会批准[伦理号为：(2020)科研第(45)号-202053FS-2]。患者或其监护人同意参加本次调查。

1.2 精神分裂症患者康复调查问卷的编制

采用头脑风暴法及专家质询法，结合目前精神分裂症康复工作现状，编制精神分裂症患者康复调查问卷。首先通过文献研究法，检索CNKI、万方、维普等数据库，检索时限为 2007年 1 月至 2021年 3月，以“精神障碍”、“精神分裂症”、“重性精神疾病”、“社区康复”、“康复现状”、“需求分析”为检索词进行主题词检索和自由词检索，对有效信息进行收集整理、分析归纳，初拟问卷条目。根据既往编制的精神病患者康复需求调查表为基础，通过头脑风暴法，对相近的问题进行合并，梳理关键因素，综合考虑评价指标的重要性、实用性、可操作性，提出修改建议，初步建立指标体系条目池，形成针对精神分裂症患者的调查问卷初稿，问卷包含个人特征(年龄、性别、居住情况、财务收入、家庭状况等)，疾病特征(疾病严重程度、发病年龄、病程)，康复训练相关情况(康复知识知晓情况、康复服务获得情况、自我报告的康复效果等)。

组成专家咨询组，采用专家质询法进行3轮专家咨询，专家建议，最终形成精神分裂症康复现况及需求调查问卷，共包含56题。问卷设置2组语义相近题以验证问卷的内部一致性，第一组是关于康复的时间：“您接受康复服务到目前已经持续了多长时间？”“您接受的康复服务曾经持续了多长时间？”；第二组为自我报告的康复效果：“您目前参加的康复项目的效果如何？”(评分标准：5分为很好，4分为较好，3分为一般，2分为无效果，1分为反而加重)；语义相似题：“您对正在参加的康复项目的效果怎样评价？”(评分标准：5分为很好，4分为较好，3分为一般，2分为无效果，1分为反而加重)；语义相似题评分差别2分以上则视为不合格问卷，予以剔除。

1.3 自我报告康复效果评估标准

参考国外关于自我报告的框架，依据基于以问题为中心和以情绪为中心的自我报告康复效果的原则设计自我报告康复效果评估题目，依据最佳化的原则制定评分标准[7]。第一部分是康复效果评估，所包含题目为：“您目前参加的康复项目的效果如何？”“您对曾经接受的康复服务的效果怎样评价?”；第二部分是对康复的希望和需求，所包含题目为：“如果社区精防医生为您提供精神卫生服务您是否需要？”；“您是否需要精神康复服务？”。4道题目总分≥15分以上为有效组，<15分为无效组。

由专业的信息公司将康复调查问卷条目设计为电子版调查问卷并生成微信二维码。在经过培训的调查员的指导下，受访者通过扫描微信二维码进行作答。

1.4 精神分裂症患者康复状况调查

所有参与调查的人员均有心理学、精神病学背景，熟悉研究背景、研究目的、研究流程。在进行现场调查访谈工作前，课题组对所有调查员进行现场调查方法的系统培训。为确保调查的有效性，来访者进行问卷填写的过程中均有工作人员从旁协助，避免错填、漏填等情况出现。调查采用电子版问卷录入与数据回收。问卷填写过程中需按照给定的逻辑顺序进行，确保数据的完整性和准确性。

调查问卷通过微信端口利用电子问卷小程序收集，由经过统一培训的调查员进行调查指导。受访者通过手机微信扫描二维码，进入网页进行作答，并提交至后台。由研究人员对后台数据进行整理，回收信息填写完整的有效问卷，剔除信息填写不完整的无效问卷。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 康复调查问卷内部一致性分析

对有效问卷的2组语义相近题进行内部一致性分析，Cronbach’s alpha 系数分别为0.768、0.874，表示本问卷内部一致性好。

2.2 两组一般人口学特征及影响因素的单因素分析

102例患者中有效组78例，康复有效率为76.47%，与既往文献[10]相比低(90.7%)。有效组平均年龄为(45.37±12.86)岁，其中男性37人(47.44%)，女性41人(52.56%)。无效组24例(23.53%)，平均年龄为(42.92±13.214)岁，其中男性8人(33.33%)；女性16人(66.67%)。两组性别及年龄比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。

两组人口学资料、疾病特征、康复训练相关因素比较显示，婚姻状况、家庭居住情况、交友状况、康复次数、康复时间、人际关系方面，两组间差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 有效组和无效组社会人口学资料、疾病特征、康复训练相关内容比较

2.3 影响精神分裂症患者康复效果的多因素分析

以康复效果为因变量(有效=0，无效=1)，Logistic 回归分析结果显示，婚姻状况(单身=1，已婚=0)(OR=0.083，P=0.019)、居住状况(无独立空间=1，独立空间=0)(OR=0.093，P=0.025)、朋友(无朋友=1，有朋友=0)(OR=0.011，P=0.001)、每年康复次数(OR=1.029，P=0.027)对康复效果有影响，说明婚姻状况为单身、居住无独立空间、无朋友、康复次数少是影响康复效果的危险因素(P<0.05)，详见表2。

表2 康复效果相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

本研究探讨了精神分裂症患者基于自我报告的康复训练效果及相关因素。结果显示，基于自我报告的康复训练有效率为76.47%，与既往报道[10]的精神分裂症临床康复有效率(90.7%)有差异，基于自我报告的个体主观评估康复有效率低于临床康复有效率，这说明个体功能康复不同于临床症状康复，与既往报道[6-7，11-12]一致。因此，基于自我报告的精神分裂症康复效果的主观评估是康复效果评估的有益补充，建议纳入康复效果的全面评估指标。

既往精神分裂症康复效果评估指标主要为临床症状康复。临床症状康复指精神分裂症患者经过抗精神病药物治疗可使部分症状消失，即临床症状改善，但是患者难以恢复社会功能，即临床康复并不意味着一定达到功能康复[13]。应对精神分裂症的功能恢复进行明确定义，并制定有效的测量策略[6，13-15]。精神分裂症患者的康复虽然首先考虑的是临床症状的缓解，但仅有症状缓解不足以全部反映精神分裂症患者的康复和心理社会功能改善的维度，心理社会功能应包括工作、学校、家庭生活、朋友、娱乐和独立生活等，希望、身份重建、发现生活意义、承担康复责任、联系、身份和授权等，这是个人功能康复的关键过程[16-18]。Resnick等[16]提出，康复应由两组不同的现象组成，一组反映与疾病相关的客观问题的减少(客观恢复领域，即临床康复)，另一组反映主观体验变化的领域(主观恢复领域，即个体功能康复)。客观的临床康复是由症状严重程度和功能水平来定义的，主观的个体功能康复是由生活质量、个人信心和希望、寻求帮助的意愿、对他人的依赖以及不受症状支配来定义，主观和客观恢复领域的变化可能相互影响。基于自我报告的个体康复主要从患者自身的感受评估疾病的恢复程度，该评估概念虽然与临床康复有差异，但不是相对独立地而是在功能评估方面相互补充[7]，逐渐被视为康复结构的第三支柱，成为近年来研究的热点[11，19-23]。

本研究显示，婚姻现状为单身、居住无独立空间、无朋友、康复次数少是影响康复效果的危险因素。有学者[24]认为，个体的感受在症状和认知损害对精神分裂症患者社会功能的影响方面起着介导作用，患者的社会功能不仅与疾病的症状有关，与患者的个体资源及生活环境也均相关[25-29]。这可以解释为什么临床中有些患者临床症状缓解但社会功能无法恢复到相应的正常水平，这可能是由于低自尊、事情应对方式，特别是对疾病的看法的影响[30]。婚姻现状为单身、无朋友说明患者的个体支持性资源少，居住无独立空间可能引起患者低自尊，因此，在康复过程中应注意纳入有助于自我评估的康复训练，如生活环境，注意培养患者的自主能力，多交朋友。精神分裂症社区康复训练需要一定的次数，这可能与其机制与对神经认知功能的改变有关[30-32]。

本研究为横断面研究，局限性为缺乏康复治疗前后临床症状及认知功能的变化，在未来的研究中，可通过在对患者康复效果进行自我评估及客观临床评估的基础上全面评估康复状况，并识别出不同的群体亚型，旨在未来针对患者个体特异性康复状况，对患者的康复进行个体化靶向康复治疗。

康复是精神和心理健康服务的新愿景，它可以被视为一种结果也是一个过程[20]。基于患者自我报告的个人康复效果评估体现了个体化的特点，制定康复计划时需要考虑这些因素，针对影响个体康复的危险因素进行针对性干预[33-34]。