王军，任岩岩

（1.洛阳市中医院 麻醉科，河南 洛阳 471000；2.河南科技大学第一附属医院 麻醉科，河南 洛阳 471000）

阿片类药物是术后恶心呕吐（PONV）的双刃剑，手术后疼痛控制不足是PONV 的危险因素，而PONV 的发生率与阿片类药物呈剂量依赖性［1］。PONV 可降低患者满意度，通过增加伤口裂开和脱水对预后产生不利影响，这会导致吸入性肺炎和延迟恢复［2］。尽管腹腔镜手术因其术后疼痛和出血风险低于开放手术而被认为具有优势，但由于使用CO2进行气腹，它被归类为PONV 的高风险手术［3］。芬太尼因起效较快、持续时间短而常用于控制术后疼痛，而其PONV 的发生率较高［4］。舒芬太尼由于对阿片类受体的亲和力较高，起效较快，更易通过血脑屏障；因此，它在临床应用的阿片类药物中表现出最有效的镇痛作用［5］。尽管之前的研究得出了相互矛盾的结果，但由于舒芬太尼的结构特性，其PONV 发生率低于芬太尼。鉴于此，本研究旨在探讨比较基于舒芬太尼和芬太尼的静脉患者自控镇痛（IV-PCA）对腹腔镜肾切除PONV 的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究共纳入了80 例腹腔镜肾切除术后患者，按照随机抽签法分为观察组和对照组。其中使用舒芬太尼3 μg/kg 患者共40 例（观察组），男25 例，女15 例；年龄42.9～61.2 岁，平均（52.33±9.39）岁；体质量指数（BMI）22.1～26.7 kg/m2，平均（24.26±2.23）kg/m2。使用芬太尼20 μg/kg 的患者共40 例（对照组），男23 例，女17 例；年龄43.1～61.0 岁，平均（51.28±9.76）岁；BMI 22.0～26.8 kg/m2，平均（24.01±2.14）kg/m2。两组年龄、性别、BMI、美国麻醉学医师协会（ASA）分级、麻醉时间和既往高血压、糖尿病病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：①年龄20～70 岁；②身体状况为ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级的患者。排除标准：①长期使用阿片类药物、止痛药或镇静剂；②有糖尿病、神经病变病史；③凝血酶原时间延长或活化部分凝血活酶时间；④认知功能障碍；⑤肥胖（BMI≥30 kg/m2）；⑥由腹腔镜转为开腹手术；⑦24 h 内再次手术。

1.3 方法

观察组使用舒芬太尼3 μg/kg、雷莫司琼0.3 mg 和酮咯酸120 mg 制备IV-PCA。对照组使用芬太尼20 μg/kg、雷莫司琼0.3 mg 和酮咯酸120 mg 制备IV-PCA。

1.4 观察指标

比较两组PONV 发生率、Rhodes 评分、止吐药物及止痛药的使用、术后不良事件及Ramsay 镇静评分。

1.5 统计学方法

应用SPSS26.0 软件分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PONV 发生率、Rhodes 评分和止吐药物的使用比较

两组PONV 发生率、止吐药物使用情况及Rhodes 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组PONV 发生率、Rhodes 评分和止吐药物的使用比较（n=40）

2.2 两组术后止痛药使用比较

两组术后疼痛评分、静脉自控镇痛的使用剂量、夹住静脉自控镇痛的患者人数以及患者满意度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后止痛药使用比较（n=40）

2.3 两组术后不良事件与Ramsay 镇静评分比较

两组术后排气时间、不良事件发生率和Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后不良事件与Ramsay 镇静评分比较（n=40）

3 讨论

与开腹手术相比，腹腔镜手术有可能增加PONV 的发生率，因为使用CO2气腹会导致腹膜扩张和内脏刺激［6］。在之前研究中，YAMANAGA等［7］报道了接受腹腔镜供肾切除术的患者PONV的发生率高于60%，因此，具有较低PONV 风险的基于阿片类药物的病人自控镇痛（PCA）方案在高风险腹腔镜手术患者中尤为重要。在本项研究中，舒芬太尼组在出院后24 h PONV 的发生率为62.5%，芬太尼组为65%，两组比较，差异无统计学意义。在之前的一项比较腰椎融合术后基于舒芬太尼和基于芬太尼的IV-PCA 研究中，使用了更高剂量的舒芬太尼（4 μg/kg）和芬太尼（24 μg/kg），舒芬太尼和芬太尼组的PONV 发生率分别为4.76% 和28.5%［8］。考虑到KIM 等［9］和CHOI 等［10］报告了在接受腰椎手术的高度易感患者中PONV 的发生率约为70%，而PARK 等［11］报告，在接受类似剂量的基于芬太尼的腰椎手术的中等风险患者，其IV-PCA 的发生率约为30%，换言之，个体患者的易感性可能对PONV 的发展很重要。

阿片类药物引起的恶心和呕吐通过化学感受器触发区（CTZ）或前庭器官的刺激发生，由阿片类药物mu 受体的激活介导［12］。CTZ 位于血脑屏障外，容易受到阿片类药物的刺激［13］。舒芬太尼的脂溶性比芬太尼高8～10 倍，对μ-阿片受体的亲和力更高，药效比芬太尼高5～10 倍；因此，需要更小的剂量可达到镇痛效果［14］。阿片类药物诱导的PONV 风险以剂量依赖性方式增加已经表明，基于舒芬太尼的IV-PCA 提供了强大的镇痛作用，PONV 的发生率更低。与笔者预期相反，两组之间PONV 的发生率相似。手术后24 h 改良Rhodes 指数报告的PONV 强度，需要救援止吐药的患者数量在整个研究期间也相当。由于疼痛会增加PONV的发生率，笔者比较了疼痛特征，两组之间的疼痛特征没有差异。每组中均没有患者报告过度镇静。根据两组之间的所有比较值，笔者建议本研究中使用的舒芬太尼和芬太尼剂量比在临床上是等效的。

另外，有无PONV 患者的PCA 满意度评分和疼痛特征是相似的，尽管如此，更多的PONV 患者停止了IV-PCA 并需要止吐药。因此，这种IV-PCA方案似乎足以控制腹腔镜肾切除术中的疼痛。由于还加入酮咯酸以降低阿片类药物的剂量，因此应考虑其他方法，如加入两种或两种以上作用机制不同的止吐药，以降低中高危患者PONV 的发生率［15］。或者基于mu-阿片受体基因的突变变体在亚洲人群中更加敏感和普遍这一事实，可能需要相当低的阿片类药物剂量来缓解疼痛［16］。另外，这项研究有局限性，PONV 的严重程度由改良的Rhodes 指数评估，仅在麻醉恢复室（PACU）出院后24 h 进行评估。虽然每个时间点的PONV 发生率没有差异，但不同时间点的组间PONV 的严重程度可能存在差异。然而，笔者通过PONV 的发生率和每个时间点需要止吐药的患者人数来估计PONV 的严重程度。

综上所述，基于舒芬太尼和基于芬太尼的IV-PCA 显示出相似的PONV 发生率，并且在腹腔镜肾切除术后具有可比的镇痛效果。基于这些结果，笔者建议舒芬太尼和芬太尼对腹腔镜肾切除术后IV-PCA 的疗效相当。