郭明明，孔珊珊，张鹏远

（洛阳市中心医院1.药学部；2.肾内科，河南 洛阳 471000）

腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）为肾脏替代治疗主要方式，在我国透析治疗中占比16%～20%。腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP）为PD 治疗常见并发症，是终末期肾脏病患者退出腹膜透析的重要原因［1］。近年随PD 技术不断发展，PDAP 发病率逐渐降低，但仍处于较高水平，PDAP 致病菌构成及耐药性随抗菌药物的使用发生改变［2］。为进一步抑制病菌，降低PDAP 发生率，需明确致病菌构成及其耐药性，为选择行之有效的抗菌药物提供有效参考信息［3］。本研究选取76 例PDAP 患者，旨在分析其腹膜透出液主要致病菌构成及药敏实验结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月至2021 年4 月洛阳市中心医院收治的76 例PDAP 患者，其中男41 例，女35 例，年龄45～74 岁，平均（58.97±6.86）岁，连续腹透龄10～28 个月，平均（18.86±4.21）个月；原发病：32 例慢性肾小球肾炎，12 例糖尿病肾病，2 例狼疮肾炎，1 例膜性肾病，8 例高血压肾病，5 例乙肝病毒相关性肾炎，3 例间质性肾炎，1 例痛风性肾病，3 例多囊肾，2 例系统性血管炎，1 例Alport 综合征，2 例局灶性肾炎，4 例原因不明。本研究经医院伦理委员会审批通过。两组年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

符合国际腹膜透析协会（ISPD）指南中PDAP相关诊断标准［4］；有PDAP 体征、症状，透析液浑浊和（或）发热（或）腹痛；腹膜透出液细菌培养或涂片阳性；透出液中性粒细胞计数＞50%，白细胞计数＞100×106/L。符合上述中两项则诊断为PDAP；患者及家属均知情了解本研究并当面签订同意书。

1.3 方法

对所有PDAP 确诊患者进行经验性抗感染，给予第三代头孢菌素、第一代头孢菌素联合治疗，并按照药敏结果调整腹膜透出液培养阳性PDAP患者抗菌用药方案。

1.3.1 标本留取 全部病例入院后即留取10 mL留腹时间2 h 以上的最浑浊腹膜透出液，送检细菌培养、腹透液常规、细菌涂片等。将腹膜透出液直接注入血培养瓶，根据临床检验操作规程，接种血平板培养基，置于温箱（35℃）进行16～18 h培养，行细菌计数。

1.3.2 致病菌鉴定与药敏实验 致病菌鉴定采用VITEK-2COMPACT 细菌鉴定系统。药敏实验：革兰阳性菌（G+菌）采用AST-GP67 药敏卡，革兰阴性菌（G-菌）采用AST-GN16 药敏卡。初始治疗有效：治疗3 d 内临床炎症缓解，多核细胞＜50%，白细胞计数＜100×106/L。退出腹膜透析：存在真菌性、难治性、结核性腹膜炎等拔管指征、放弃治疗、转血液透析或死亡。

1.4 观察指标

①观察PDAP 患者腹膜透出液主要致病菌构成情况。②统计PDAP 患者腹膜透出液细菌培养G+菌药敏实验结果。③统计PDAP 患者腹膜透出液细菌培养G-菌药敏实验结果。④分析PDAP 患者转归情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料百分率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDAP 患者腹膜透出液主要致病菌构成情况

76 例PDAP 患者腹膜透出液培养中，共有51例（67.11%）培养阳性，其中G+菌29例（56.86%），G-菌21例（41.18%），肺炎克雷伯杆菌与大肠埃希菌混合感染1 例（1.96%）；G+菌中表皮葡萄球菌阳性率最高31.03%（9 例），G-菌中大肠埃希菌阳性率最高28.57%（6 例）。见表1。

表1 PDAP 患者腹膜透出液主要致病菌构成情况

2.2 PDAP 患者腹膜透出液细菌培养G+菌药敏实验结果

G+菌对氯霉素、利奈唑胺、头孢噻肟敏感性较高，耐药率均为0%，对替加环素、呋喃妥因、万古霉素较为敏感，均发现2 株耐药菌；对复方新诺明（47.62%）、环丙沙星（40.00%）、苯唑西林（62.50%）、红霉素（68.89%）、氯洁霉素（60.98%）、青霉素G（61.90%）等药物耐药率较高。见表2。

表2 PDAP 患者腹膜透出液细菌培养G+菌药敏实验结果

2.3 PDAP 患者腹膜透出液细菌培养G-菌药敏实验结果

G-菌对妥布霉素、丁胺卡那、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟较敏感，但均出现耐药菌株；对呋喃妥因（60.00%）、头孢替坦（70.00%）、头孢唑林（66.67%）、氨苄西林（72.73%）、氨苄西林/舒巴坦（63.64%）等药物耐药率较高。见表3。

表3 PDAP 患者腹膜透出液细菌培养G-菌药敏实验结果

2.4 PDAP 患者转归情况

76 例PDAP 患者治愈71 例，病死3 例，拔管转血液透析2 例，培养阴性、G+菌感染、G-菌感染及混合感染PDAP 患者退出率、病死率、治愈率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 PDAP 患者转归情况

3 讨论

PDAP 为PD 治疗常见并发症，可促使患者腹膜的半透性膜功能降低，造成腹腔粘连、腹腔囊肿、败血症等，严重影响临床疗效，导致PD 治疗无法进行而改为血液透析，严重影响患者预后［5］。早期确定PDAP 致病菌及药物敏感性有利于制定针对性治疗方案，是预后改善的关键，有利于减少住院时间，降低患者经济压力［6］。近年来腹膜透出液培养技术逐渐进步，但仍存在部分阴性率，其原因可能在于所用抗菌药物的耐药问题［7］。因此，分析PDAP 主要致病菌构成及药敏实验对患者预后改善具有重大意义。

临床研究显示，表皮葡萄球菌主要寄生于阴道、皮肤等部位，换液过程污染是表皮葡萄球菌感染致PDAP 的主要原因［8］。本研究结果显示，G+菌中表皮葡萄球菌阳性率最高31.03%（9 例），G-菌中大肠埃希菌阳性率最高28.57%（6 例）。因此，为减少PDAP 发生应加强对PD 治疗中管路护理、换液等操作步骤培训，必要时进行再考核、培训［9］。此外，大肠埃希菌等G-菌主要源自肠道感染；因此，临床应对腹泻、便秘等症状给予高度重视，以预防肠道感染，降低PDAP 发生率［10］。G+菌中链球菌亦为PDAP 发生主要致病菌，主要包括唾液链球菌、缓症链球菌、溶血链球菌；因此，应注意不戴口罩、帽子等不规范操作造成空气中致病菌分布，未及时消毒可能致PDAP 发生［11］。相关临床研究指出，随着抗菌药物的逐渐应用，PDAP 主要致病菌构成及耐药性可能发生改变。因此，抗菌药物的临床应用需根据腹膜透出液培养及药敏实验进行调整［12］。本研究发现，G+菌对氯霉素、利奈唑胺、头孢噻肟敏感性较高，对复方新诺明（47.62%）、环丙沙星（40.00%）、苯唑西林（62.50%）、红霉素（68.89%）、氯洁霉素（60.98%）、青霉素G（61.90%）等药物耐药率较高；可见G+菌所致PDAP 可给予氯霉素、利奈唑胺、头孢噻肟等抗菌药物，以缓解临床症状。本研究还发现，G-菌对妥布霉素、丁胺卡那、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟较敏感，对呋喃妥因（60.00%）、头孢替坦（70.00%）、头孢唑林（66.67%）、氨苄西林（72.73%）、氨苄西林/舒巴坦（63.64%）等药物耐药率较高；提示G-菌所致PDAP 可给予妥布霉素、丁胺卡那、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟等抗菌药物，对改善患者预后具有积极意义。

综上所述，PDAP 患者主要致病菌为G+菌，对氯霉素、利奈唑胺、头孢噻肟等药物较敏感，可用于PDAP 经验性药物选择。