李润民，孙海洋，刘源香△

1 山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2 山东中医药大学第一临床学院

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是常见的前庭周围性眩晕，具有自限性，但容易复发，严重影响患者生活质量[1］。据统计，本病终生患病率约为2.4%，复发率约为56%，80岁以上发病率约为10%[2］。在国外门诊眩晕患者中，有17%～42%的患者被诊断为BPPV，该比例在我国可达60%[3］。本病由相对于重力方向的头位变化诱发，表现为短暂、剧烈的眩晕，特征性眼球震颤并常伴恶心呕吐。基于“耳石学说”的手法复位被认为是BPPV的首选疗法[1］，但治疗期间的眩晕诱发与治疗之后的残留症状常为患者带来躯体不适并引发焦虑、抑郁等负面情绪，降低疗效[4］。本病属于中医学“眩晕”范畴，辨治理论发轫于《黄帝内经》，且疗效可靠，引起广泛关注。然而，由于缺乏对证候分布与用药规律的研究，评价体系欠完善与辨治标准规范化进展缓慢，限制了该病中医疗效的提高与对外交流。因此，对BPPV 证候分布、用药规律的研究具有重要的临床意义。笔者以近二十年中医辨治BPPV 的临床研究文献为对象，以中医诊断学、临床中药学理论为指导，采用统计学研究方法，归纳总结本病的证候分布与用药规律，以期为本病的辨治标准化研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源选择中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普中文期刊数据库（VIP），自2000年1月至2020年1月在国内公开发表的中医辨治BPPV临床研究文献。

1.2 检索策略以“良性阵发性位置性眩晕”为主题词检索以上时间段的文献，共得6828 篇。在检索结果中以“中医药治疗”或“辨证”或“疗效观察”等为关键词进行二次检索，同时剔除包含“针灸”“护理”“经验总结”等关键词的文献，共得452篇。依据文献纳入与排除标准逐一遴选，最终将162篇文献纳入研究。

1.3 纳入标准纳入：1）符合国内、国际BPPV 诊断标准，如：2006 年中华耳鼻喉头颈外科听力与前庭会议制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》[5］或2017年中华医学会《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》[1］或2008 年美国耳鼻咽喉头颈外科学会《临床实践指南：良性阵发性位置性眩晕》[6］或2015年国际巴拉尼学会《良性阵发性位置性眩晕：诊断标准》[7］的文献；2）治疗方法为中医或中西医结合，并明确记述证型及完整方剂组成的临床研究文献。

1.4 排除标准排除：1）诊断标准不明确，中医辨证或方剂组成不明确者；2）理论探讨、综述、个案报道、动物实验研究、经验总结类文献；3）同一课题组成员撰写的文献，内容近似者。

1.5 数据规范化

1.5.1 证型规范化与证素提取 通读全文，参考姜小凡[8］、雷舒扬[9］等相关研究，依据《国家中医临床诊疗术语·证治要览》[10］和《中医症状鉴别诊断学》[11］规范化证型名称，如将“水不涵木证”“肝肾阴亏证”统一为“肝肾阴虚证”；“痰湿内蕴证”“痰饮阻滞证”合并为“痰浊中阻证”。证候要素的提取参照《证素辨证学》[12］，从规范化证型中提取病位、病性要素，如“肝阳上亢证”拆分为“肝”“阳亢”；“肾精亏虚证”提取出“肾”“精亏”。

1.5.2 药物信息规范化 将文献列举的基础方、加减方中所用药物纳入统计。药名参照《中药学》[13］标准进行规范化，如“山萸肉”“酒萸肉”归入“山茱萸”；“云苓”并入“茯苓”。性味、归经、功效类别按照《中药学》标准统一整理。

1.6 数据分析方法由两名研究者将所收集的证型、证素、药物信息录入Excel 软件中，建立“BPPV 证候分布及用药规律数据库”，比对录入差异，并协商统一，确保数据的准确性。对证型，证素，药物性味、归经、功效类别进行频次、频率统计描述。应用SPSS 26.0 软件对证素和药物行聚类分析，探索中医证型分布及用药规律。

2 结果

2.1 中医证型分布情况对“BPPV 证候分布及用药规律数据库”的统计描述共得15 种证型，总频次478。见表1。

表1 中医证型的分布情况 %

2.2 证素分布情况对全部15 个证型进行证素提取，共得16个证素。其中病位证素5个（肝、脾、肾、脑窍、胆），病性证素11 个（痰浊、气虚、动风、阳亢、瘀血、精亏、血虚、阳虚、阴虚、气滞、火热）。见图1—2。

2.3 药物分布情况纳入文献共出现114 种药物，总频次2384。将出现频率大于1%的药物作为高频中药，共30 种。按《中药学》所述标注并统计高频药物性味、归经及功效类别。其中，药性以温性为最，平性次之，寒、凉最少。药味甘味最多，辛、苦次之，酸、咸、涩最少。归经方面，以脾、肝、肾三经药物最多。功效类别方面，补气药、平肝熄风药、利水渗湿药、理气药四类最多。见表2，图3。

表2 高频药物频次、频率分布情况

2.4 高频药物聚类分析对30 种高频药物进行Ward’s法层次聚类分析，以聚类系数5为界，可得4 个聚类单元，针对本病“阴虚”“瘀血”“气虚”“痰湿”“阳亢”等病机。A 单元药物主要为六味地黄丸、酸枣仁汤组分，以滋补肝肾，养阴安神为主。B单元则以香附、川芎、当归行气活血，杜仲、黄芩、石决明滋阴清热潜阳。C 单元药物有补中益气汤之意，功在健脾补气。D 单元则是半夏白术天麻汤组分，健脾化痰，平肝熄风。见图4

2.5 证素聚类分析对16个证素进行Ward’s法层次聚类分析，以聚类系数15为界，可得3个聚类单元。其中，病位证素“肝”单列为B单元，可与A、C 单元证素聚合为“肝阳上亢证”“肝肾阴虚证”等多种证型，显示了“肝”在本病的核心地位。A 单元中“气虚”与“痰浊”，“瘀血”与“脑窍”，“精亏”与“血虚”等证素的聚类显示了本病“因虚致实，虚实夹杂”的病机特点。见图5。

3 讨论

3.1 肝脾为先，首重风痰通过对证型、证素的分析，笔者发现“风痰上扰证”“肝”“痰浊”分别是频次最高的证型、病位证素与病性证素。在高频药物归经统计中，“肝”“脾”频次则均大于1000，远超其他归经。在证素聚类分析中，“肝”独占一类，亦佐证其在BPPV证素中的重要地位。故BPPV证型、证素分布规律具有“肝脾为先，首重风痰”的特点。

前人谓眩晕有：“无风不作眩”“无痰不作眩”的特点，与本次研究结论相符。如《金匮翼》[14］言：“头风目眩者，风邪入脑，而牵引目系故也。”《医碥》[15］则谓：“痰涎随风火上壅，浊阴干于清阳也，故头风眩晕者多痰涎。”故《寿世保元》[16］云：“治眩晕法，尤当审谛，先理痰气。”指出治眩晕重在平熄肝风，健脾消痰。

3.2 虚实夹杂，因虚致实据统计，病性证素“气虚”“阳亢”“精亏”频次稍逊。病位证素、药物归经中“肾”均列第三，反映BPPV 证型分布具有“虚实夹杂，因虚致实”特点。

气虚则生痰停饮，如张景岳[17］云：“盖痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。此其故，正以元气不能运化，愈虚则痰愈盛也。”精亏则阳亢风动，如《临证指南医案》言：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆。”[18］147故BPPV风痰之源在脾气虚不运痰，肾精亏不涵木，治在益气填精。正如《临证指南医案》所总结：“痰多者必理阳明，消痰如竹沥姜汁，菖蒲橘红，二陈汤之类，中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也。下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”[18］182

3.3 辛散苦燥，甘温补益《素问·至真要大论篇》云：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之……湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”[19］242言治风以辛散甘缓，治痰宜苦燥温化。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”[19］31《本草备要》[20］谓：“甘者能补能和能缓。”故临床多以性温味甘之品滋养补益。

据统计，高频用药中药性以温为主，药味以甘最多，辛、苦次之。在功效归类中补气药、补血药、补阳药、补阴药、养血安神药总频次875，总频率40.2%；清热燥湿药、清化热痰药、温化寒痰药、利水渗湿药、理气药总频次786，总频率36.2%；平肝熄风药、发散风热药总频次402，总频率18.5%。在药物聚类分析中亦可见滋补肝肾、补中益气、化痰熄风等药物聚类单元。反映了BPPV 的治疗具有“辛散祛风，苦燥除痰，甘温补益”的用药规律。

通过现代数理统计方法对现有文献总结分析，归纳良性阵发性位置性眩晕的中医证候分布及用药规律，可为该病的防治提供理论依据，为本病辨治标准化研究与评价体系完善提供思路和方向。