黄榆顺 李恩超 薛梓尧 程飚

前十字韧带（ACL）的功能是限制胫骨向前过度移位，是膝关节主要的稳定构造。ACL撕裂后不但会导致明显膝关节不稳，还会影响患者的日常活动和运动，进一步造成关节内结构损伤[1]。ACL重建术是一种在关节镜下进行的微创手术，在ACL撕裂患者的临床治疗中起到了非常重要的作用[2]。但部分患者ACL重建术后会发生膝关节旋转稳定性减弱或丧失，出现膝关节轴移现象，会导致远期膝关节骨性炎的发生风险增高[3]。膝关节轴移试验（PST）是评估膝关节旋转稳定性敏感度、特异度最高的方法，膝关节轴移分度与关节旋转稳定性、骨关节炎进展均存在相关性[4]。而目前关于ACL重建术后膝关节轴移与关节早期恢复相关性的研究报道并不多见，本文对此进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2018年9月昆山宗仁卿纪念医院行关节镜下ACL重建术的80例ACL撕裂患者。纳入标准：符合ACL撕裂的临床诊断，经影像学及关节镜检查确诊，均为单侧ACL撕裂；年龄≥18岁；具备ACL重建术指征，均行自体腘绳肌肌腱ACL重建术；临床资料及随访资料完整；依从性较好。排除标准：合并膝关节其他部位损伤；合并膝关节退行性疾病、膝关节骨性关节炎等；既往膝关节手术史或韧带损伤史；精神异常或意识障碍；孕妇及哺乳期女性。其中男46例，女34例；年龄18 ～55 岁，平均（28.33±5.17）岁；BMI 17 ～32 kg/m2，平均（24.58±3.19）kg/m2；受伤至手术时间：1 ～12 d，平均（5.27±1.60）d。本研究经过医学伦理审查，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

所有患者行关节镜下自体腘绳肌腱ACL重建术。（1）关节镜置入及检查：从膝关节前外侧入路切开皮肤1 ～2 cm，用套管带钝头穿刺进入关节腔，拔出钝头针芯，灌注0.9%生理盐水溶液扩张关节腔，插入关节镜，按顺序探查膝关节各部位损伤情况。（2）腘绳肌肌腱的获取：在胫骨结节内侧做75 px切口，用小直角钳和组织剪分离半腱肌或股薄肌肌腱附着点，套入取腱器，边推边旋转取出半腱肌腱或股薄肌腱，将取下肌腱在肌腱制作台上按需要编织成合适的长度（直径 ＞8 mm，长度约 200 px）。（3）建立胫骨隧道：用胫骨定位器在关节镜下对准前交叉韧带胫骨下止点，胫骨隧道的开口点应当位于胫骨嵴与胫骨内缘的中点处。从胫骨结节内侧45°角用电钻钻入2.5 mm克氏针，选用与移植肌腱胫骨端直径匹配的空心钻沿克氏针扩大胫骨隧道。（4）建立股骨隧道：屈膝90°，通过胫骨隧道置入股骨定位器，尖部对准股骨外髁后侧皮质，屈膝110°。钻入直径4 mm克氏针，穿透股骨外髁，撤除定位器，用与移植肌腱股骨端相匹配的空心钻扩大股骨隧道3 ～4 cm深。（5）移植物的植入和固定：测量肌腱胫骨端和股骨端的直径，用带尾孔导针自胫骨隧道将移植肌腱拉入关节，股骨端至少需2.125 px位于骨道内，股骨端缝线穿过纽扣钢板固定于股骨外髁皮质上，胫骨端以生物可吸收界面钉固定于胫骨前面皮质上。（6）缝合、包扎：检查重建韧带的张力和膝关节活动度，冲洗关节腔，缝合皮肤切口，弹力绷带加压包扎。

1.3 观察指标及评价标准

（1）膝关节轴移分度：于术后6、12、36个月进行PST试验，操作方法如下：患者仰卧位，双下肢伸直。检查者位于患侧，用检查者自己的手臂夹紧患者的患侧踝关节，双手扶小腿施以轴向负荷和外翻应力，逐渐屈曲膝关节。根据PST试验结果进行分级，0级：正常，屈膝过程没有出现复位或膝关节错动；Ⅰ级：屈膝过程中出现滑动复位；Ⅱ级：屈膝过程中能感觉到胫骨跳动复位；Ⅲ级：在屈膝过程中出现一过性的交锁，然后突然复位，有时需要检查者手动辅助胫骨才能复位。参考既往文献[5]报道的标准，分为低度轴移（0级、Ⅰ级）与高度轴移（Ⅱ级、Ⅲ级）。所有PST试验均由同一医生独立完成。（2）膝关节功能：于术后6、12、36个月进行膝关节功能检测。Lysholm膝关节功能评分，0 ～100分，评分越高表示膝关节功能越好；国际文献膝关节委员会膝关节评估表（IKDC）评分，0 ～100分，评分越高表示膝关节功能越好。（3）膝关节活动度：采用KT-1000型关节测量仪进行检测，患者仰卧位，调整大腿支持平台，将被检查者大腿放在支撑平台上并被动屈膝30°，双侧足跟放置在足部支撑平台上，维持小腿轻度外旋（15°），放置关节测量仪并用绑带固定，确保测量仪关节标记线对准膝关节关节线。记录不同大小向前拉力情况下患侧和健侧胫骨相对股骨的移位距离，即KT-1000侧-侧差值，取平均值，用于评估膝关节前后向稳定，KT-1000侧-侧差值越大表示膝关节稳定性越差。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 80例患者膝关节轴移分度

术后12、36个月膝关节轴移分度明显优于术后6个月（P＜0.05），术后36个月膝关节轴移分度明显优于术后12个月（P＜0.05），见表1。

表1 80例患者不同时间膝关节轴移分度比较[例（%）]

2.2 80例患者膝关节功能及活动度

与术后6个月比较，术后12、36个月患者Lysholm、IKDC评 分 均 较 高（P＜0.05），KT-1000侧-侧差值均低（P＜0.05）；与术后12个月比较，术后36个月患者Lysholm、IKDC评分均高（P＜0.05），KT-1000侧-侧差值均低（P＜0.05），见表2。

表2 80例患者不同时间膝关节功能及活动度比较（±s）

表2 80例患者不同时间膝关节功能及活动度比较（±s）

*与术后6个月比较，P＜0.05；#与术后12个月比较，P＜0.05。

KT-1000侧-侧差值（mm）时间 Lysholm评分（分）IKDC评分（分）术后6个月 78.25±4.36 80.55±6.20 5.64±1.78术后 12个月 85.39±5.17* 86.26±5.54* 3.51±0.64*术后 36 个月 90.39±2.38*# 91.58±2.16*# 1.38±0.33*#

2.3 不同轴移分度患者膝关节功能及活动度比较

术后6、12、36个月，高度轴移患者的Lysholm、IKDC评分均明显低于低度轴移患者（P＜0.05），KT-1000侧-侧差值均明显高于低度轴移患者（P＜0.05），见表3。

表3 不同轴移分度患者膝关节功能及活动度比较

2.4 膝关节轴移分度与Lysholm、IKDC评分及KT-1000侧-侧差值的相关性

膝关节轴移分度与Lysholm、IKDC评分呈明显负相关（P＜0.05）；膝关节轴移分度与KT-1000侧-侧差值呈明显正相关（P＜0.05），见表4。

表4 膝关节轴移分度与Lysholm、IKDC评分及KT-1000侧-侧差值的相关性

3 讨论

由于ACL独特的形态与功能，胫骨过度的前后移位、膝关节过度的内外旋，和膝关节过度的屈伸运动时，都可能在韧带起止点或是韧带的本身发生撕裂和断裂，ACL重建术是首选治疗手段[6]。但膝关节稳定性降低在ACL重建术后很常见，PST试验可表现阳性，即膝关节轴移现象。轴移是模拟胫骨由前向半脱位到复位的一个复杂、多维过程，主要包括外侧胫骨平台前向半脱位后复位（位移）、胫骨相对于股骨的旋转（位移）两个方面[7]。以往有研究证实，PST阳性患者的胫骨平台向外侧间室的前移程度大于向内侧间室前移，且胫骨平台向外侧前移程度与膝关节轴移分度存在密切关系[8]。根据PST试验结果，可以将轴移分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，根据国外文献[9]将0级、Ⅰ级轴移定义为低度轴移，Ⅱ级、Ⅲ级轴移定义为高度轴移。这对于探讨ACL重建术后不同膝关节轴移分度患者关节功能、稳定性及预后是否存在差异具有重要的临床实践意义。

本研究中，80例患者在ACL重建术术后6、12、36个月，低度轴移分别为17、36、71例，高度轴移分别为63、44、9例，术后12、36个月膝关节轴移分度明显优于术后6个月（P＜0.05），术后36个月膝关节轴移分度明显优于术后12个月（P＜0.05），随着术后时间的推移，膝关节轴移分度情况逐渐改善，与王亚雄等[10]的研究报道相一致。Lysholm评分是评价膝关节功能的有效指标，其可靠性及敏感性已经得到证实，Lysholm评分低于70分表示关节功能受损明显。IKDC评分是国际上公认用于评估ACL损伤的有效性、敏感性比较高的指标，可以用于评估各种条件下的膝关节功能，评分与关节功能呈正相关。KT-1000检测是评估膝关节稳定性的有效方法，KT-1000侧-侧差值表示膝关节胫骨前移度范围，差值越大表示稳定性越差，不利于膝关节功能的恢复。赵立连等[11]对患者行自体腘绳肌腱ACL重建术，末次随访时的Lysholm、IKDC评分和KT-1000侧-侧差值均较术前明显改善，提示ACL重建术能够有效改善ACL损伤患者的膝关节功能。孙江森[12]的研究发现，损伤到ACL重建术时间≤3周患者术后的Lysholm评分及IKDC评分均明显高于损伤到ACL重建术时间＞3周患者，提示不同手术时机会影响ACL重建术膝关节功能恢复。

但是目前关于ACL重建术后膝关节低度轴移患者的关节功能是否优于高度轴移患者，相关研究报道并不多见。本研究对此进行了探讨，发现与术后6个月比较，术后12、36个月患者Lysholm、IKDC评分均较高（P＜0.05），KT-1000侧-侧差值均低（P＜0.05）；与术后12个月比较，术后36个月患者Lysholm、IKDC评分均高（P＜0.05），KT-1000侧-侧差值均低（P＜0.05），提示随着时间推移，ACL重建术后患者的膝关节功能逐渐恢复；术后6、12、36个月，高度轴移患者的Lysholm、IKDC评分均明显低于低度轴移患者（P＜0.05），KT-1000侧-侧差值均明显高于低度轴移患者（P＜0.05），提示ACL重建术后高度轴移患者的膝关节功能恢复差于低度轴移患者。以往研究显示，影响膝关节轴移的因素较多，外侧半月板、前外侧韧带等损伤可能是ACL重建术后继发损伤，轴移分度增加，关节功能恢复减慢的原因[13]。研究表明，胫骨外侧间室前移6 ～7 mm为Ⅰ级轴移；移位达到15 mm为Ⅱ级轴移；移位20 ～25 mm为Ⅲ度轴移，可见胫骨外侧间室前移程度越大，轴移分度越高，提示关节稳定性越差，导致膝关节功能恢复受阻[14]。

综上所述，ACL重建术后低度轴移患者的膝关节关节功能明显优于高度轴移患者，膝关节轴移分度与关节功能存在明显相关性。今后笔者将延长随访时间，同时探讨ACL重建术后膝关节高度轴移的危险因素，为临床提供更加科学的依据。