马军伟

新乡医学院第三附属医院介入诊疗科 (河南 新乡 453003)

肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，经流行病学调查[1]，发病率位居全球癌症第五位，由于早期症状不具有特异性，故确诊时已处于中晚期，同时伴有肝硬化，推挤重要器官结构，严重影响肝脏储备功能，因此已丧失最佳手术时机，常以姑息性综合治疗为主[2]。局部消融已成为肝癌主要方式，其中微波消融技术发展迅速，可完全性灭活小癌细胞，已成为该病一线治疗措施[3]，但该项技术对大肝癌作用性欠佳，由于大肝癌血供丰富、癌体积大，导致部分组织在治疗时热量损失，存在完全灭活困难，故部分学者建议联合动脉化疗栓塞(TACE)，从而减少或阻断大肝癌血供，提高临床治疗效果[4]。目前关于TACE联合微波消融术的治疗效果已得到多项报道证实，但较少学者推广于不可切除孤立性肝癌中，基于此本文就此展开调查，并以术后疾病控制率、安全性、生存时间作为预后评估指标，进一步探索该项治疗方式在不可切除孤立性肝癌患者中的作用性。具体如下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料将65例不可切除孤立性肝癌患者作为试验对象，根据随机数字表法分两组(观察组和对照组)，此次试验均在2015年5月至2020年5月期间完成。观察组男性17例，女性15例，平均肿瘤大小(5.32±2.21)cm，平均年龄(48.96±7.33)岁；肝功能分级：A级16例，B级16例；病灶部位：肝左叶11例，肝右叶21例。对照组男性23例，女性10例，平均肿瘤大小(5.41±2.33)cm，平均年龄(48.87±7.41)岁；肝功能分级：A级21例，B级12例；病灶部位：肝左叶13例，肝右叶20例。两组资料不具备统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准符合《2010年美国肝病研究学会肝癌诊治指南要点介绍》[5]中关于不可切除孤立性肝癌诊断标准，存在乏力、纳差、腹胀、肝区疼痛、上腹部包块、消瘦等症状。

纳入标准：经影像学检查，病灶边缘清楚，包膜完整；病灶3～10cm，肝功能分级A级、B级；未接受过其他相关治疗；预计生存时间≥3个月；符合手术适应证；签署书面知情同意书；均有合适的经皮穿刺进针通路。排除标准：合并难以控制的严重感染；合并下腔静脉癌栓或完全性肝门静脉者；酒精过敏或碘化油过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 TACE 术前分别禁食、禁水6h、2h，建立静脉通道、局麻，采用SELDINGER穿刺法，将5F鞘管、螺旋导管插入，在肠系膜及腹腔干上行动脉造影，必要时配合右膈造影，明确肿瘤数量、大小、位置、供血及门脉通畅情况，随后插管供血动脉，注入80～100mg顺铂+20～40mg吡柔比星，注入时间超过15min，再用吸收性明胶海绵和超液化碘油栓塞肝动脉。每4周治疗1次，连续治疗12周。

1.3.2 射频消融术 TACE治疗后4周行射频消融术，术前评估患者全身状况、病情，在超声定位下，根据肿瘤大小决定电极针数目，采用局麻(利于利多卡因)，将射频电极经皮穿刺入肿瘤，推出电极子针，设置时间15～20min，温度维持90℃～100℃，微波仪功率30～90W，选择多次叠加方式消融，消融超过肿瘤边缘1.0cm。

1.3.3 微波消融术 TACE治疗后4周行微波消融术，在超声引导下，将微波聚能刀置入病灶内，根据患者具体情况以及肿瘤位置、大小选择微波消融作用时间和功率，时间一般维持在6～12min，功率80～100W，启动微波辐射，消融同时行动态心电监护。

1.4 观察指标(1)比较T淋巴细胞亚群，分别在治疗前、治疗后12周抽取受检者5mL肘静脉血，离心，1500r/min，10min，使用酶联免疫吸附法检测CD4+/CD8+、CD8+、CD4+、CD3+水平；(2)比较治疗期间不良反应；(3)随访12个月，统计生存率，计算平均生存时间。

1.5 疗效判定标准[6]评估治疗后12周的实体瘤疗效：疾病控制率=完全缓解(CR)率+部分缓解(PR)率+疾病稳定(SD)率。CR：经造影检查，病灶完全消失；PR：病灶直径缩小≥30%；SD：未出现新病灶，直径缩小＜30%；进展(PD)：出现新病灶。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理，计数资料行独立样本χ2检验或广义方程分析，用(%)表示，采用Kaplan-Meier生存曲线分析生存率，以Log Rank(Mantel-Cox)检验差异性；计量资料符合正态分布，用(χ-±s)表示，行t检验，α=0.05为检验水准。

2 结 果

2.1 两组T淋巴细胞亚群比较两组比较治疗前T淋巴细胞亚群水平差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组治疗后12周的CD4+/CD8+、CD8+、CD4+、CD3+改善情况优于对照组(P＜0.05)，如表1所示。

表1 对比T淋巴细胞亚群水平

2.2 疾病控制率比较广义估计方程分析：Wald χ2=5.471，P=0.039，OR=e1.124=3.347，95%置信区间为(e0.253，e1.745)=(0.856，5.123)，提示两组对比治疗后4周、8周、12周的疾病缓解率差异具有统计学意义(χ2=4.628；P=0.031)、(χ2=4.670；P=0.031)、(χ2=5.107；P=0.024)；时点方面，Wald χ2=21.478，P＜0.001。具体见表2～3。

表2 对比疾病控制率

表3 两组广义方程参数估计值

2.3 比较不良反应观察组治疗期间出现右侧胸腔积液1例，少量腹水1例，总计6.25%(2/32)；对照组治疗期间出现恶心呕吐2例，一过性肝功能异常1例，皮肤烫伤1例，胸腔积液1例，总计15.15%(5/33)。两组比较治疗期间不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=1.340；P=0.247)。

2.4 两组生存情况比较观察组1年后生存率高于对照组，生存时间长于对照组(P＜0.05)，具体如表4～5所示。经Kaplan-Meier生存分析显示，随时间延长，患者平均生存率越低，如图1。

图1 两组患者的Kaplan一Meier分析

表4 对比生存率和生存时间

表5 1年后生存率平均值分析

3 讨 论

不可切除孤立性肝癌大部分为大肝癌类病变，通常呈膨胀性生长，预后较差，平均生存时间仅6个月，为了延长患者生存时间，需合理选择一项治疗手段[7]。目前常用方法为消融、化疗、放疗、TACE等，其中化疗、放疗虽可控制癌变因子转移，但副毒反应较高，且整体疗效欠佳；消融是小肝癌患者一线治疗方案，能够阻断癌细胞血供，但对于大肝癌无法完全阻断血供，单用效果欠佳[8]；TACE作为大肝癌主要手段，可杀死癌细胞，且对正常肝组织损伤小，但巨块型肝癌常伴随丰富侧枝血供，极易造成血供不完全阻断，出现异位栓塞，导致单用效果欠佳[9]。

分析本次结果，两组接受治疗后，疾病控制率均随着治疗时间而上升，说明TACE联合消融治疗能够有效杀伤癌细胞，使得大部分肿瘤组织缺血性坏死，且相比于全身用药，减少不良反应，但观察组各时间段疾病控制率更低于对照组，说明TACE联合微波消融术更能够使残留瘤细胞全面坏死，提高疾病控制率。推测原因在于射频消融术产生的热效应不足以在短期消除癌组织，且肝脏为双血供器官，血运丰富，使得射频消融热量很快被带走，导致局部无法达到理想高温，无法达到凝固性坏死[10]。而微波消融术是指利用微波天线将高频电磁场引入肿瘤内部，有效使得体内相互碰撞摩擦、在电磁场作用下使离子、电分子往返运动，使得肿瘤凝固坏死，联合TACE能够通过在肿瘤血管内灌注化疗，使得结构、代谢组织功能紊乱，破坏细胞膜，并填入碘油，有效杀死肿瘤细胞[11]。同时，有研究表明[12]，肿瘤细胞常因免疫逃逸而无限增殖、分化，故需在治疗期间，注重免疫功能指标检测，以便评估预后情况，其中T淋巴细胞是免疫功能核心因子，能够准确反映机体免疫功能。本次结果显示，观察组治疗后12周的CD4+/CD8+、CD8+、CD4+、CD3+优于对照组，说明微波消融术联合TACE更能够改善细胞免疫功能，减轻对周围正常组织损伤，利于机体功能恢复[13-14]。从远期疗效分析，观察组1年内生存率高于对照组，平均生存时间长于对照组，说明TACE联合微波消融术治疗近远期疗效均显著。推测原因在于：微波消融术不受炭化、组织干燥、电流传导影响，能够通过热凝效应，更彻底消融病灶，联合TACE，更好减少热量损失和血流灌注，扩大消融范围、效果[15]。

综上所述，TACE联合微波消融术具有疗效显著、安全性高的特点，运用于不可切除孤立性肝癌患者中效果显著，可改善机体免疫功能，有效杀死肿瘤细胞，延长生存时间。