蔡丽美

院内感染是医院内获得的感染，常见于住院患者[1]。这类患者由于疾病而导致自身免疫功能降低，部分患者还接受侵入式操作或广谱抗菌药的使用，使院内感染的风险大大增加[2]。其中，诊疗用具消杀不合格是院内感染发生的重要因素之一。流行病学调查显示，大部分中医科室现行的常规管理制度尽管能够满足患者日常的治疗需要，在短期住院中能够有效控制院内感染的发生，但院内感染率的长期控制效果差强人意[3]。现阶段，中医诊疗器具相关性皮肤及软组织感染已成为针灸科和康复科住院患者常见并发症之一。皮肤和软组织感染是一种由微生物入侵表皮和皮下组织引起的急性炎症性疾病。主要临床表现为病变部位的红、肿、热和疼痛。部分患者可伴有白细胞、中性粒细胞等炎症细胞水平的升高，增加了患者的医疗负担，严重威胁到患者的生命安全。目前，临床上对皮肤软组织感染的抗生素治疗尚无统一标准，很多患者选择门诊治疗，但门诊治疗时很难检查出病因。不仅增加了患者生理上的痛苦，不利于预后，并给患者及其家庭心理、经济造成负担。为探讨进一步加强中医院诊疗器具管理的策略，提升其消杀合格率，进而有效控制针灸科和康复科院内感染情况，笔者选取2018年1月—2019年12月针灸科和康复科收治入院患者600例，研究应用环节控制管理策略进行干预的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取环节控制前2018年1—12月的针灸科和康复科住院患者300例纳入对照组，其中男147例，女153例，年龄18～70岁，平均（49.8±6.8）岁，疾病种类：内科疾病195例，包括头痛，面痛，颈、腰、腿疼痛，肩周炎，颜面神经麻痹，中风，眩晕，抑郁，心悸，感冒，咳嗽等，外科疾病105例，包括乳腺炎、扭伤、关节痛等。另选取环节控制后2019年1—12月针灸科和康复科院患者300例纳入观察组，其中男151例，女149例，年龄19～70岁，平均（50.7±8.1）岁，疾病种类：内科疾病185例，包括头痛，面痛，颈、腰、腿疼痛，肩周炎，颜面神经麻痹，中风，眩晕，抑郁，心悸，感冒，咳嗽等，外科疾病115例，包括乳腺炎、扭伤、关节痛等。（1）纳入标准：①年龄18～70周岁；②2018年1月—2019年12月于本院针灸科和康复科住院治疗，并接受中医相关诊疗用具检查或治疗；③患者本人或家属签署知情同意书。（2）排除标准：①合并重要脏器器质性病变；②合并免疫系统障碍或入组前有感染；③合并精神类疾病无法配合研究；④妊娠或哺乳期妇女。经医院卫生伦理委员会审批。对两组患者基线数据进行比较，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。

1.2 方法

在2019年1月1日中医诊疗器具管理实施环节控制前，对照组患者接受常规护理，包括遵医嘱给药，针灸、按摩、理疗、刮痧以及健康宣教等。观察组患者则在实施环节控制后接受基于中医诊疗器具环节控制管理的护理措施，具体包括：（1）成立环控小组，根据科室实际情况，由科主任和护士长牵头，成立6人组成的环控小组（包括消毒供应中心2人），量大的火罐，及灭菌的送消毒供应中心处理，分别在科室的去污区、检查区和诊疗器具存放区设立环控员，担任分区组长，并进行定岗。确定并落实各分区工作职责，由组长对本分区工作进行环节控制、安全管理和工作协调。科主任和护士长进行不定期抽查。（2）去污区确保中医诊疗器具的清洗和消毒灭菌效果，环控员负责循环使用中医诊疗器具进行回收、分类、清洗和消毒，与消毒供应中心做好交接，将由科室负责消杀的诊疗器具按照既定流程进行每日定时消杀的检查，检查包括消毒浓度、配制情况等，并督促本区域工作人员做好自身防护，避免职业暴露交叉感染。（3）检查区负责对诊疗器具抽查，检查样本来源包括本科室去污区消杀用具和医院消毒供应中心所供应的用具。检查内容包括受检诊疗器具是否符合规范要求，打包合格程度，灭菌过程中的装载、选择、检测等环节质量控制。由专人对日常使用的灭菌器进行工艺监测和化学指示卡监测。所有检查过程和结果均应记录在案。（4）诊疗器具存放区负责对待用中医诊疗器具进行存储管理，重点负责中医诊疗器具的存放、发放、工作量统计，根据统计结果评估诊疗器具是否符合灭菌的有效性、供给量能否满足临床需求等。工作人员应遵循“先进后出”的原则，确保存放诊疗器具无菌、无过期，检查合格。（5）科室感控小组负责监督中医诊疗器械保证一人一用一消毒或灭菌。

1.3 观察指标

观察实施环节控制策略前后中医诊疗器具的合格率以及院内感染的发生情况。其中，诊疗器具的合格率由院感科对不同时间的中医诊疗器具各随机抽取2 000件进行检验，实施前器具来源分别为：火罐1 800件，刮痧板100件，中医诊疗针具100件。实施后器具来源分别为：火罐1 800件，刮痧板100件，中医诊疗针具100件。两组器具来源构成比相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。合格评判标准依据《医疗器械临床使用管理办法》[4]及《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》[5]，院内感染发生情况根据院感科记录数据进行分析。针灸科和康复科中医诊疗器具相关性皮肤及软组织院内感染是指因中医器具有关诊疗活动导致的皮肤及软组织感染，本次研究仅限于刮痧拔罐、复用针针刺治疗引起的皮肤及软组织感染。

1.4 统计学分析

使用PASW 18.0软件包对以上数据进行分析。验证数据正态分布性。年龄等计量资料使用（）表示，使用student'st检验方法进行比较；性别、院内感染率等计数资料使用率（%）表示，进行χ2检验。以α=0.05为本研究检验标准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后中医诊疗用具的合格率比较

环节控制策略实施前，院感科对中医诊疗器具抽检的合格率为84.90%，低于环节控制策略实施后的中医诊疗器具抽检合格率（98.70%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实施前后中医诊疗器具的合格率比较

2.2 实施前后中医科院内感染率比较

环节控制策略实施前，院感科对这类感染率的记录为2.67%，高于环节控制策略实施后的院内感染率0.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 实施前后针灸科和康复科中医诊疗器具相关性院内感染率比较

3 讨论

所谓消毒灭菌，在大家的认知概念中，大概是指通过切断传播途径来控制鼻腔感染的有效措施。然而，长期以来，中医诊疗器械的消毒灭菌过程中一直存在着各种问题。根据卫生部《医院感染管理规范》和《医院消毒技术规范》的管理要求，结合很多医院的实际情况，大多数消毒灭菌的要求远远达不到预期效果。根据我院情况，使用的可复用的针具中医治疗器具为梅花针、磁圆梅针，以前给患者使用后，科室自行使用酒精浸泡消毒。未达到侵入治疗需灭菌的要求。而且，用酒精浸泡消毒后，未使用干净干燥的盒子保存，而是裸露放置在治疗台上备用，这样容易被污染。除了针灸针外，拔罐消毒也存在很大问题。在日常诊疗中，一个患者用完了，另一个患者就会马上使用。中间没有消毒，很容易造成交叉感染。还有一个更严重的问题。有些医生喜欢用放血疗法治疗患者。虽然这种方法确实有很好的效果，但放血后要用拔罐子吸血。吸完后，罐子上沾满了患者的血，但通常罐子只是用自来水洗一下，用含氯消毒液浸泡消毒，然后给下一个患者使用，这显然不能起到灭菌的效果。万一患者有传染病，后果更为严重。对于一些需要刮痧的患者，刮痧板一般都是直接接触患者的皮肤，但通常刮痧板是不会进行消毒和灭菌的。有的患者皮肤组织较薄，容易破损，容易引起感染。关键是大部分都是用酒精棉球随便擦拭。显然，这不能达到理想的消毒效果。根据现代预防医学和卫生管理法规，这样的消毒过程确实不符合医院的消毒管理。因此，我们应该规范这些消毒和灭菌问题，以解决医院交叉感染和医患关系问题。

据文献研究显示，重复用中医诊疗器具管理制度尽管能够满足患者日常的治疗需要，在短期住院中能够有效控制院内感染的发生，但院内感染率的长期控制效果差强人意[6]。现阶段，中医诊疗器具相关性皮肤及软组织感染已成为针灸科和康复科住院患者常见并发症之一，皮肤和软组织感染是一种由微生物入侵表皮和皮下组织引起的急性炎症性疾病。主要临床表现为病变部位的红、肿、热和疼痛。部分患者可伴有白细胞、中性粒细胞等炎症细胞水平的升高，增加了患者的医疗负担，严重威胁到患者的生命安全。目前，临床上对皮肤软组织感染的抗生素治疗尚无统一标准，很多患者选择门诊治疗，但门诊治疗时很难检查出病因。其不仅会增加患者生理上的痛苦，还会延长住院时间，增加住院费用，不利于预后，给患者及其家庭心理、经济造成负担[7]。并可导致医疗纠纷。在临床上应重点进行预防和治疗[8]。

本研究中，笔者研究发现对照组患者在实施中医诊疗器具环节控制管理前，院内中医诊疗器具相关性皮肤及软组织感染率高达2.67%，是患者并发感染的相关因素，且可重复用中医诊疗器具抽检合格率也不足85%，不尽人意，这与之前的流行病学调查结果基本相符，提示加强中医诊疗器具环节控制已迫在眉睫。经过查阅大量文献，向专家学者访谈，结合自身临床经验，笔者通过应用环节控制管理策略管理中医诊疗器具，旨在为加强中医诊疗科室院内感染控制情况提供新思路。

环节控制的管理理念最早应用于企业中，近年来有少数报道将其应用于临床管理[9]。环节控制的实施内容包括组织建设、教育培训、监测反馈三大步骤，不同环节之间相互联系，相互影响，共同发挥控制中医诊疗器具院内致病微生物污染的作用，突出科室管理和院感科管理的协同作用[10]。在环节控制理念中，侧重预防为主，突出管理中的关键环节，进行重点分析和改进，及时发现关键环节中的管理问题[11]。临床上，环节控制管理的实施能够与常规管理进行联合使用，发挥不同管理策略的各自优势，达到优势互补[12]。此外，还有研究认为，环节管理模式能够对护理工作中的薄弱环节进行重点突破，正视问题的根源，从而使管理者可以及时、有效的采取措施进行干预[13]，其理念还与PDCA持续质量改进等常见护理管理理念有一定程度的交叉性，通过提高护理人员工作质量提升对院内感染的防治效果，且提升患者的护理满意度，帮助患者改善预后[14]。本研究将上述理念与中医诊疗器具管理的时机相结合，根据科室实际情况成立的环控小组分别在科室的去污区、检查区和诊疗器具存放区设立环控员，确保了去污区中医诊疗器具的清洗和消毒灭菌效果，环控员负责对科室中循环使用中医诊疗器具进行回收、分类、清洗和消毒。检查区负责对诊疗器具的清洁度、组配、配包情况进行检查和监督，检查样本来源包括本科室去污区消杀器具和医院消毒供应中心所供应的器具。而诊疗器具存放区则根据统计结果评估诊疗器具是否符合灭菌的有效性、供给量能否满足临床需求等。这也是本研究中观察组患者院内中医诊疗器具相关性皮肤及软组织感染率从实施前2.67%降低至0.33%，且中医诊疗器具抽检合格率从84.90%升至98.70%的主要原因。

综上所述，中医诊疗器具管理中环节控制的实施，能够有效提高可复用中医诊疗器具的清洗消毒灭菌抽检合格率，有利于患者院内感染发生率的降低，对于加强院内感染控制，改善患者预后具有重要意义。