李美月 张怡 赖春娣

基于大数据的病种（diagnosis-intervention packet，DIP）分值付费是具有中国特色的医保付费方式，笔者所在的省市自2018年1月1日开始实施DIP分值付费，该医保政策的基本原则是“定额包干、超支自付、结余归己”。医疗保险资金作为医院医疗收入的重要支柱[1]，药品费用是重要的组成部分。如何在降低药品费用的同时让医院、患者、医政部门共同满意是医院面临的难题。我国临床药学起步晚，但发展迅猛。近年来，临床药师利用自身熟知药物特点，促进合理用药，充分发挥临床药师在医疗保险中“守护神”的作用[2-3]。本文以药学干预措施降低普外科医保患者医疗费用为例，阐述临床药师在DIP分值付费下的作用，促进合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院普外科住院天数≥3 d的医保患者作为研究对象，2020年1—8月期间共1 116例作为对照组，2020年9月—2021年6月期间共1 050例作为观察组。基本情况如下：对照组患者男女比例为692:424，观察组男女比例为632:418；对照组患者平均年龄（47.60±16.57）岁，而观察组为（47.57±17.16）岁，比较两组患者的性别、年龄，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

从医院信息系统导出研究时间段内普外科所有住院天数≥3 d的医保患者基本信息，包括住院号、性别、年龄、主要诊断、手术名称、住院总费用、药品费用、住院天数、使用药品明细等，统计干预前后全部病例及主要病种干预前后的人均药品费用、药占比、人均住院天数的差异，统计干预前后重点监控药品的使用比例差异。

1.2.1 干预前准备 临床药师对普外科医保患者进行专项点评，对存在超医保限定支付范围[4]或存在不合理用药频率高，且同时属于2020年1—8月期间科室使用药品金额排名前20名的品种，协助医院管理部门制定重点干预品种目录，共9个品种，分别如下：质子泵抑制剂（金额排名第1）、康莱特注射液（金额排名第2）、榄香烯注射液（金额排名第3）、注射用拉氧头孢（金额排名第4）、注射用重组人血小板生长素（金额排名第9）、异甘草酸镁注射液（金额排名第10）、注射用头孢西丁（金额排名第12）、ω-3鱼油脂肪乳注射液（金额排名第13）、结构脂肪乳注射液（金额排名第 14）。

1.2.2 干预措施 （ 1）依托医院管理措施，成立药学干预小组，协助制定干预措施。医院成立了医保质控物价联合检查小组，药学部是小组成员之一，临床药师在药学部主任的带领下，成立药学干预小组，积极参与小组工作，为医保控费出谋献策，根据重点干预品种的不合理用药情况采取不同的干预措施。（2）专项点评干预。每周根据中公网（医保质控系统）筛选的限定支付品种进行核查，核查内容及时反馈临床科室，让临床科室及时更正。每月抽查30份病例进行合理用药点评，反馈后仍存在不合理用药交由医院管理部门予以处罚。（3）加强医师的培训，对于不能使用医保限定支付品种提出替代治疗方案。（4）临床药师驻点服务，参与科室会诊，配合医师选择更合理、经济、有效的药品，提供药物咨询服务，确保用药的科学性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行处理数据。计量资料若符合正态分布以（）表示，比较采用t检验，若不符合正态分布以M（P25，P75）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后住院患者人均费用及住院天数情况

经过干预后，观察组的人均药品费用、药占比、住院天数均较对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后费用及住院天数对比[M（P25，P75）]

2.2 单病种干预前后对比

经过干预后，科室排名前三的单病种如胃肠道恶性肿瘤化学治疗、急性化脓性阑尾炎并腹腔镜下阑尾手术、混合痔并出血并痔环切术的人均药费、药占比等均较干预前差异有统计学意义（P＜0.05），住院天数仅混合痔并出血并痔环切术较干预前差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，急性化脓性阑尾炎并腹腔镜下阑尾手术、混合痔并出血并痔环切术的抗菌药物费用较干预前差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 单病种干预前后对比[M（P25，P75）]

表2 （续）

2.3 重点监控药品干预前后使用比例对比

经过干预后，质子泵抑制剂注射剂、ω-3鱼油脂肪乳注射液、结构脂肪乳注射液、康莱特注射液、榄香烯注射液、注射用拉氧头孢、注射用头孢西丁、异甘草酸镁注射液、注射用重组人血小板生长素等9个重点干预品种的使用比例较干预前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 重点监控药品干预前后使用比例对比[例（%）]

3 讨论

DIP分值付费的基本原则是“定额包干、超支自付、结余归己”，如何合理使用医疗资源降低医疗费用使医院、患者和医保管理三方同时满意是目前医疗机构面临的新挑战。药占比作为控制医疗费用的重点指标之一，很多医院采用科室药占比指标考核的方法，本院也是采用该方法，但遇到了瓶颈：不同科室因收治的病种、疾病复杂程度以及临床医生对合理用药认识程度的不同，导致药占比管控水平参差不齐。此外，限定支付范围的品种明显增加[5]，本院引进医保智能管理系统（“中公网”）一定程度上降低医保拒付费用，提升医保管理效能。但智能信息系统不能完全代替人工的审核，仍会有漏网之鱼[6]。充分发挥临床药师的作用可促进合理用药，降低患者费用，提高医院医疗保险的利用率[7-9]。

干预前，临床药师利用专项点评，结合该科室的药品使用情况，协助医院医保管理部门制定重点监控药品目录，同时，采取一系列有针对性的合理的干预措施，经过干预后，重点监控药品目录品种的使用比例均较干预前有明显的改善，科室的药占比从原来的36.44%下降至22.04%，人均药品费用、住院天数均较干预前差异有统计学意义（P＜0.05）。具体干预措施如下：（1）利用行政干预措施，在医院信息系统限制医保患者使用特定的品种。康莱特、榄香烯为抗肿瘤治疗辅助治疗药物，日均费用高，循证依据不足，且为该科室药品金额排名前三品种，采取医院信息管理系统直接限制医保患者使用的措施。经过干预后，康莱特的使用比例从原来的27.2%下降至0.2%，而榄香烯的使用比例则从原来的18.9%下降至0.2%。（2）重点药品专项管理。质子泵抑制剂注射剂作为普外科预防围手术期应激性溃疡的主要药物，临床药师将该药的使用指征、疗程作为干预的重点，不定期抽查病历，一旦发现问题立即与临床医师沟通，强化医师合理用药的意识，经过干预，该药的使用比例从原来的99.1%下降至66.7%。（3）提出经济的等效替代药物。干预前，该科室习惯性在涉及胃肠的Ⅱ类切口手术的围手术期使用头孢西丁，根据《2015年抗菌药物临床应用指导原则》[10]，此类手术可选用头霉素类抗菌药物作为预防抗菌药物，但是医保条款中头孢西丁限有明确药敏试验证据或重症感染患者，从合理用药角度来看使用合理，但不符合医保适应症。因此，建议更改为头孢呋辛和甲硝唑。经过干预，头孢西丁的使用比例从原来的9.9%下降至2.9%。临床药师通过提出经济的等效替代药物降低医保拒付比例[11]。（4）加强抗菌药物合理应用管理。围手术期抗菌药物合理使用是该科室干预的重点，临床药师从品种选择、给药时机、术后疗程等方面入手，加强抗菌药物合理使用宣传，降低科室使用抗菌药物的费用。干预后，急性化脓性阑尾炎并腹腔镜下阑尾手术、混合痔并出血并痔环切术的人均抗菌药物费用较前下降。（5）驻点临床科室，协助医师制定治疗方案。实际工作中，临床上病情千变万化，有些特殊患者病情常需要超出医保限制条件，对这一部分患者的管理，不能照搬医保管理规定[12]，应与患者为本，制定合理的用药方案。

综上所述，本院临床药师依托医保管理部门搭建的平台制定重点干预药品目录，充分发挥自身的药学专业知识，积极参与医保控费，有效降低了医院医保药品费用支出，保障用药合理性，降低患者的医疗费用，提升医院使用医保基金的效益。