朱 琦,高立华,黄武全,唐 进,陈进昌,李 涛

胫骨远端骨折常由旋转暴力所致，会造成踝关节韧带及软骨损伤。常规经皮微创钢板内固定治疗大部分胫骨远端骨折疗效满意，但在骨折解剖复位后，或多或少存在踝关节疼痛及不稳症状，严重影响患者功能康复及正常生活。踝关节周围韧带及软骨的损伤被认为是影响胫骨远端骨折临床疗效的主要因素。 术前查体以及X线检查很难对韧带及软骨损伤做出精准评估，从而无法针对韧带及软骨损伤制定精准治疗方案。踝关节镜是在微创通道下置入，可直观观察关节面及骨折端复位情况、了解软骨及韧带的损伤程度，为更好地进行闭合复位内固定提供基础，为微创治疗关节内骨折提供了良好的方法。2017年1月～2019年4月，我们对32例胫骨远端骨折患者分别采用踝关节镜下和常规经皮微创内固定治疗，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究纳入32例，按照手术方式不同将患者分为踝关节镜下经皮微创内固定组(观察组，16例)及常规经皮微创内固定组(对照组，16例)。① 观察组：男12例，女4例，年龄26～64(48.3±13.6)岁。左侧7例，右侧9例。致伤原因：交通事故伤9例，高处坠落伤2例，摔伤5例。骨折AO分型：B型13例，C型3例。伤后到手术时间2 h～7 d。② 对照组：男12例，女4例，年龄29～62(46.5±11.7)岁。左侧5例，右侧11例。致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤1例，摔伤5例。骨折AO分型：B型13例，C型3例。伤后至手术时间4 h～8 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备常规摄踝关节X线片及行CT+三维重建检查，必要时行踝关节MRI检查。根据损伤机制及影像学指标可初步判断为下胫腓联合及软骨损伤。常规抬高患肢并进行脱水治疗，待肢体肿胀情况及软组织条件符合要求后给予手术。

1.3 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，大腿根部上止血带。在腓骨远端后外侧做弧形切口，从腓骨长肌和比目鱼肌间隙进入腓骨中下段，切口稍微偏后可显露到后踝，复位腓骨远端骨折端，并用解剖钢板进行固定。① 观察组：向踝关节腔注射20 ml生理盐水充盈踝关节，建立踝关节前内侧入路、前外侧入路，置入30° ø 2.7 mm的关节镜探查全踝关节，用刨削器将关节内血块冲洗吸出，探查三角韧带后暴露出骨折端的骨折块移位情况，同时探查是否存在距骨软骨损伤，若是单纯的软骨挫伤无需特殊处理，若是游离的剥脱软骨或潜在的剥脱软骨可用髓核钳取出，并用刨刀将附近软骨面打磨平整并新鲜化骨床，用专用微骨折器在软骨裸露区进行微骨折治疗。进一步探查下胫腓联合韧带，若探查发现撕裂或损伤，可用关节镜探钩向外牵拉已复位固定的腓骨以观察是否存在下胫腓分离情况，若镜下牵拉时发现明显不稳，可在踝关节平面上方2～5 cm处，从腓骨后向前25°拧入空心螺钉固定3层皮质，拧入后再次以骨钩向外牵拉腓骨，镜下进一步确定下胫腓联合韧带的稳定性。然后进行胫骨远端骨折固定：B型骨折进行牵引闭合复位；C1型骨折可在踝关节牵引下纠正踝关节旋转对位后以克氏针贯穿临时固定或撬拨，再经皮点式复位钳钳夹复位；如果是C2、C3型胫骨远端骨折，因为关节面粉碎严重，必要时可辅助小切口观察关节面复位及植骨情况，克氏针临时固定后再经皮插入胫骨内侧远端锁定钢板，C臂机透视下确认骨折端及钢板位置良好后拧入螺钉固定，关节镜下探查关节面复位情况并于固定后探查胫距关节面，内后踝螺钉固定后，同样关节镜下探查复位及螺钉情况。② 对照组：C型骨折关节面予以切开复位，必要时植骨并克氏针固定， C臂机透视下确认骨折位置情况，胫骨经皮微创内固定，不予以关节镜探查，缝合切口前皮下浸润注射“罗哌卡因+曲安奈德”进行局部封闭。其余操作同观察组。

1.4 术后处理抬高患肢减轻水肿以预防深静脉血栓。术后第2天嘱患者进行足趾和踝关节主动跖屈及背伸锻炼，并同时给予脱水治疗。术后6周内避免患肢下地负重，支具保护6周后部分负重活动，3个月后完全负重活动。术后定期摄X线片及行MRI检查，了解骨折愈合情况及软骨损伤恢复情况。

1.5 观察指标及疗效评价① 切口长度，术中X线透视次数，手术时间，住院时间，术后并发症发生情况；② 术后12个月踝关节活动度;③ 采用 AOFAS 踝-后足评分标准评价临床疗效。

2 结果

患者均获得12个月随访。骨折均愈合，时间3～6个月。① 手术相关指标：见表1。切口长度、术中X线透视次数、住院时间观察组明显短(少)于对照组(P<0.05)；手术时间观察组略长于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。② 术后并发症：见表2。术后并发症发生率观察组明显低于对照组(P<0.05)。③ 术后12个月踝关节活动度：对照组跖屈 26°～45°(37.9°±4.2°) ，背伸 15°～23° (21.8°±4.1°) ；观察组跖屈 29°～46°(38.3°±4.6°) ，背伸 16°～25° (22.5°±3.7°)；两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。④ AOFAS踝-后足评分：见表3。两组术后3、6、12个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后各时间点两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

表2 两组术后并发症发生情况比较(例)

表3 两组AOFAS踝-后足评分比较[n=16,分，

两组典型病例见图1～6。

图1 患者，女，52岁，胫骨远端骨折，AO C2型，采用常规经皮微创内固定治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示胫骨远端后外侧关节面粉碎移位明显,胫骨远端关节面分离移位;C.术后X线片，显示胫骨远端关节面复位良好 图2 患者，男，48岁，胫骨远端骨折，AO C3型，采用常规经皮微创内固定治疗 A、B.术前X线片及CT，显示胫骨远端关节面粉碎;C.术中透视，显示胫骨关节面已复位 图3 患者，女，52岁，胫骨远端骨折，AO C2型，采用常规经皮微创内固定治疗 A、B.术前X线片及CT+三维重建， 显示胫骨远端外侧、后侧关节面粉碎骨折;C.术后X线片，显示关节面复位良好

图4 患者，男，51岁，胫骨远端骨折，AO C2型,采用踝关节镜下经皮微创内固定治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示胫骨远端关节面塌陷，骨折端粉碎；C.术后2 d X线片,显示骨折复位良好; D.术后1年取出内固定前X线片，显示骨折已愈合，内固定无松动；E.术后1年取出内固定后X线片，显示胫骨远端关节面平整 图5 患者，女，49岁，胫骨远端骨折，AO B1型，采用踝关节镜下经皮微创内固定治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示胫骨远端外侧关节面骨折；C.术后2 d X线片,显示内固定位置好，关节面解剖复位 图6 患者,男,48岁，胫骨远端骨折，AO C2型，采用踝关节镜下经皮微创内固定治疗 A、B.术前X线片及CT+三维重建，显示胫骨远端关节面移位分离；C.术后X线片，显示胫骨远端关节面复位好，内固定位置良好

3 讨论

3.1 关节镜下对软骨损伤的早期诊断胫骨远端骨折指骨折在胫骨远端关节面近端5 cm内的骨折，多由高能量损伤所致，常合并腓骨下端骨折及严重的软组织损伤。治疗胫骨远端骨折除了要求骨折准确对位对线外，还要求尽量减少破坏骨折处血供。常规经皮微创钢板内固定已使胫骨远端骨折的治疗趋于微创化[1]。但对于关节面的对位对线，只能通过术中透视或者关节面附近辅助切口进行判断。对于AO B型和C型的胫骨远端骨折，由于关节软骨无法显影，故术者无法准确了解骨折复位情况，易造成术后创伤性关节炎的发生。在骨折固定前进行诊断性关节镜检查，可以评估踝关节软骨情况，同时清除含有炎性细胞因子和基质金属蛋白酶的关节内血肿，避免发生早期关节炎[2]。

3.2 踝关节镜辅助下复位的应用踝关节镜用于治疗胫骨远端关节面骨折时，术中可通过牵引、经皮克氏针撬拨、同时在关节镜下监视关节面骨折块进行复位，不仅缩小了手术切口，还能有效减少创伤性关节炎的发生[3-4]。陈刚 等[5]对22例AO B型及C1、C2型Pilon患者应用踝关节镜辅助下闭合复位内固定，骨折端软组织血供得到了最大限度地保护，关节面也尽可能地达到了解剖，同时加上使用坚强内固定，真正实现了Pilon骨折的微创治疗目的，同时减少了创伤性关节炎的发生。对于不同类型的AO胫骨远端骨折，可采用不同的辅助复位方法：① AO C1型胫骨远端骨折：在踝关节的牵引下先恢复胫骨远端关节面高度并同时纠正踝关节旋转对位，然后以克氏针贯穿骨折块临时固定，C臂机透视下确认骨折端情况，若关节面内有软组织卡压，可先清理软组织，采用点式复位钳或顶棒进行临时固定。② AO C2、C3型胫骨远端骨折：在胫骨远端做小切口辅助关节面复位及植骨，克氏针临时固定。骨折端复位后，胫骨内侧远端或胫骨远端前外侧经皮插入锁定钢板，拧入螺钉，然后踝关节镜下观察关节面解剖复位情况及关节腔内情况。本研究中,切口长度、术中X线透视次数、住院时间观察组明显短(少)于对照组(P<0.05)，说明踝关节镜辅助下复位能减少手术创伤和医患放射线曝露风险，缩短患者住院时间、加快康复速度。

3.3 踝关节镜辅助对于关节内骨折及软骨损伤的早期诊断及治疗优势常规术前X线及CT检查虽能对骨折移位了解充分，但对软骨、滑膜、韧带等关节的非骨性结构损伤却无法做出诊断。对于Gustilo 1、2型开放骨折，急诊情况下无法进行踝关节MRI检查软骨和韧带的损伤情况，故容易导致创伤性关节炎发生。踝关节镜能直视下观察踝关节腔,能够发现关节软骨损伤、关节内游离软骨碎屑和关节面骨折移位情况[6]。可以在踝关节镜下一期对损伤进行相应处理，如清理踝关节内血肿，取出关节腔内小游离碎骨块，对嵌入骨折端及关节腔内的滑膜、剥脱软骨进行清理,减少了踝关节创伤性关节炎的发生[7]。Smith et al[8]研究认为，踝关节镜辅助下内固定能明显提高PROMIS物理功能评分，显著改善预后，而且不会增加并发症。黄强 等[9]对52例胫骨远端骨折患者踝关节镜直视下进行Cotton试验、外旋试验以考察下胫腓联合韧带损伤情况，诊断阳性率达69.2%，对选择术式和评估下胫腓联合修复效果有指导意义。本研究中，术后12个月踝关节活动度、术后各时间点AOFAS踝-后足评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组疗效相当；术后并发症发生率观察组明显低于对照组(P<0.05)，说明关节镜下诊断下胫腓联合损伤及软骨损伤有较大优势，能显著降低术后并发症发生率。

综上所述，踝关节镜辅助下经皮微创内固定治疗胫骨远端骨折临床疗效满意，具有切口短、术中X线透视次数少、住院时间短、术后并发症发生率低等优势，尤其对于合并韧带及软骨损伤，可在关节镜下行一期诊治，符合当代运动医学治疗理念。