谭新欢,周立波,董明明,王凯君,杨庆民,张峻玮,聂伟志

老年桡骨远端骨折临床较为常见,多为骨质疏松性低能量损伤所致,处理不当容易引起腕关节疼痛、僵硬以及活动障碍等,严重影响日常生活。桡骨远端AO-C3型骨折的治疗方法众多,目前常用的切开钢板内固定术式具有损伤大、痛苦多、费用高及需二次取出内固定等问题。2019年1月～2020年4月,我科采用手法复位克氏针内固定联合支架外固定与切开复位钢板内固定治疗100例老年桡骨远端AO-C3型骨折患者,本研究比较两种术式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 经X线或CT检查显示关节内及干骺端骨折,AO分型C3型；② 受伤1 d内的单侧闭合骨折；③ 年龄60～70岁；④ 依从性好；⑤ 治疗及随访资料完整。

1.2 病例资料本组100例,均为桡骨远端AO-C3型骨折,根据治疗方法不同将患者分为两组。① 微创组：采用手法复位克氏针内固定联合支架外固定治疗,49例,男10例,女39例,年龄62～69(65.27±3.56)岁。左侧18例,右侧31例。致伤原因：摔伤38例,高处坠落伤4例,其他伤7例。掌倾角-24°～-2°(-13.14°±10.86°),尺偏角3°～10°(6.83°±3.68°),桡骨高度2～3(2.27±0.53)mm。② 切开组：采用切开复位钢板内固定治疗,51例,男11例,女40例,年龄61～69(64.96±4.01)岁。左侧19例,右侧32例。致伤原因：摔伤37例,高处坠落伤6例,其他伤8例。掌倾角-25°～-3°(-14.14°±10.85°),尺偏角3°～11°(7.21°±4.17°),桡骨高度2～3(2.50±0.68)mm。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。伤后至手术时间1～24 h。本研究经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位。

1.3.1微创组 患肢前臂屈肘旋前位,两名助手分别握持患侧手部及肘部,行反方向持续对抗牵引,术者双手拇指及示指呈钳状分别置于骨折端掌背侧,余指配合用力,手法复位主要采用逆损伤机制(与造成骨折的损伤方向相反)复位。以Colles骨折为例,术者双手拇、示指配合用力折顶加大骨折端向掌侧成角,直至扪及背侧骨皮质平整无台阶感,迅速轻柔地将腕关节掌屈,同时嘱助手保持掌屈尺偏位,根据骨折端的移位情况,自桡骨茎突处或Lister结节处采用2～3枚ø 2 mm克氏针斜向穿入直至突破至对侧骨皮质以恢复关节面的平整。于骨折近端桡背侧做间距约5 cm的两个长约0.5 cm切口,用止血钳钝性分离后各垂直钻入1枚ø 3.5 mm的外固定螺钉。同法于第二掌骨干桡背侧远近端各垂直钻入1枚ø 2.5 mm外固定螺钉,疏松地连接外固定杆,嘱两名助手将腕关节维持掌屈尺偏方向行持续对抗牵引,术者行手法复位后在便携式C臂机透视下确认复位满意后旋紧固定螺母。如复位不满意,可予以ø 3 mm的钢针撬拨复位,必要时增加固定用克氏针的数量,直至透视确认复位满意。视骨折端的稳定程度可另取1枚ø 2 mm的克氏针自尺骨茎突近端约1 cm处斜向进针,克氏针经下尺桡关节自桡骨关节面下穿出至桡骨远端对侧皮质,最后将针尾折弯剪短留于皮外,消毒无菌纱布包扎。

1.3.2切开组 将患肢前臂置于外展旋后位,取腕部掌桡侧Henry切口,依次切开皮肤、皮下组织及浅深筋膜,注意保护正中神经掌皮支,自桡侧腕屈肌腱与掌长肌之间进入,保护正中神经并将其牵向尺侧,将桡动脉及周围肌腱组织牵至桡侧,显露旋前方肌,于桡侧将其切断并行骨膜下剥离显露骨折端,复位骨折端,恢复其掌倾角、尺偏角及桡骨长度,必要时予以克氏针临时固定骨块以维持复位角度及高度。选用合适的锁定钢板置于掌侧,调节钢板位置后固定,透视见复位满意后拔除临时固定的克氏针,检查无明显出血后冲洗切口,缝合切断的旋前方肌,逐层缝合,无菌敷料包扎。

1.4术后处理① 微创组：麻醉作用消失后即鼓励患者行患侧手指的主、被动功能锻炼,活动强度由小及大。术后4～6周摄X线片复查,视骨折端愈合情况于门诊去除外固定支架及拔除固定下尺桡关节的克氏针,增加腕关节主、被动屈伸及旋前旋后功能锻炼。术后6～10周再次复查X线片,视骨折端愈合情况取出剩余克氏针,继续加强腕关节功能锻炼。定期摄X线片复查,直至骨折愈合。② 切开组：术后给予抗生素1 d预防感染。麻醉作用消失后鼓励患者进行缓慢握拳功能锻炼,术后2～3 d行腕关节主动屈伸活动,术后2周行前臂旋转功能锻炼,活动范围由小到大。定期摄X线片复查，了解骨折愈合情况。

1.5观察指标及疗效评价① 骨折愈合情况，术后并发症发生情况。② 应用PACS阅片处理软件测量术后8～12周影像学参数(掌倾角、尺偏角及桡骨高度)。③ 术后12个月采用Gartland-Werley评分标准评价腕关节功能。④ 末次随访时比较两组腕关节及前臂活动度。

2 结果

患者均获得随访,时间12～16(13.4±2.6)个月。

2.1 两组骨折愈合情况比较两组骨折均愈合。愈合时间：微创组为8～12(10.84±1.32)周,切开组为9～12(11.25±1.49)周,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组影像学参数比较术后8～12周掌倾角、尺偏角、桡骨高度：微创组分别为3°～11°(6.91°±3.53°)、15°～22°(18.41°±3.97°)、8～13(10.49±1.79)mm；切开组分别为7°～12°(9.91°±2.90°)、18°～25°(21.33°±3.51°)、11～14(12.54±1.65)mm。以上指标切开组均优于微创组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组腕关节功能比较术后12个月Gartland-Werley评分：微创组优14例,良27例,可6例,差2例,优良率83.67%；切开组优14例,良29例,可7例,差1例,优良率84.31%。优良率两组比较差异无统计学意义(P=0.09)。

2.4 两组腕关节及前臂活动度比较见表1。末次随访时,两组腕关节及前臂活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组末次随访时腕关节、前臂活动度比较

2.5 两组术后并发症发生情况比较微创组1例(2.04%)术后4周克氏针松动伴针孔分泌物渗出,经拔除克氏针及乙醇湿敷换药治疗5 d后好转；切开组1例(1.96%)术后1周切口感染,经拆除部分缝线及换药治疗1周后愈合。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 两组典型病例见图1～6。

图1 患者,男,64岁,左桡骨远端AO-C3型骨折,采用手法复位克氏针内固定联合支架外固定治疗 A.术前X线片,显示左桡骨远端骨折；B.术后第2天X线片,显示骨折复位良好,固定牢靠；C.术后6周X线片,显示骨折线模糊,关节面平整 图2 患者,男,64岁,右桡骨远端AO-C3型骨折,采用手法复位克氏针内固定联合支架外固定治疗 A.术前X线片,显示右桡骨远端骨折,关节面塌陷；B.术后第2天X线片,显示骨折复位可,掌倾角及尺偏角基本恢复；C.术后4周拆除部分克氏针后X线片,显示桡骨高度恢复良好,掌倾角及尺偏角恢复可 图3 患者,女,67岁,右桡骨远端AO-C3型骨折,采用手法复位克氏针内固定联合支架外固定治疗 A.术前X线片,显示右桡骨远端骨折,掌倾角、尺偏角及桡骨高度改变明显；B.术后4周X线片,显示骨折复位可,桡骨远端长、宽、高度基本恢复；C.术后5周拆除外固定支架及部分克氏针后X线片,显示桡骨远端关节面平整,桡骨高度略丢失

图4 患者,男,63岁,右桡骨远端AO-C3型骨折,采用切开复位钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右桡骨远端骨折,“餐叉”样畸形明显；B.术后第2天X线片,显示骨折复位良好,关节面平整；C.术后6周克氏针取出后X线片,显示骨折端关节面平整,桡骨高度恢复优良,骨折端愈合良好 图5 患者,女,67岁,左桡骨远端AO-C3型骨折,采用切开复位钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左桡骨远端骨折,关节面塌陷,折线累及干骺端；B.术后6周X线片,显示骨折复位良好,关节面平整；C.术后6个月X线片,显示骨折线模糊,骨痂生长明显 图6 患者,男,69岁,右桡骨远端AO-C3型骨折,采用切开复位钢板内固定治疗 A.术前CT三维重建,显示右桡骨远端关节面粉碎骨折；B.术后第2天X线片,显示掌倾角、尺偏角及桡骨高度恢复良好；C.术后8个月内固定钢板取出后X线片,显示骨折端愈合良好,骨折线消失

3 讨论

3.1 老年桡骨远端骨折的特点及治疗桡骨远端骨折临床分类、分型方法较多,目前临床应用最多的是AO分型,而其中的C3型骨折具备了Jupiter et al认为的手术指针,即关节面移位超过2 mm,掌倾角≥-25°,桡骨远端短缩>5 mm,骨折端不稳定,复位后易再发生移位。老年桡骨远端AO-C3型骨折有其特殊的损伤机制,外因多为低能量损伤,骨折周围的关节囊及韧带组织松弛、骨折复位相对容易；内因多为不同程度的骨质疏松。其手术方案应综合考虑骨折的类型、患者的年龄及手术耐受情况等诸多因素。尽管治疗方法目前学术界尚未形成统一规范,但治疗目的已经达成共识,即尽可能解剖复位、形成牢靠固定,减少二次移位,减少术后并发症,最大程度地恢复腕关节的功能[1-2]。切开复位内固定治疗老年桡骨远端AO-C3型骨折可以较好地恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度,维持骨折端的稳定,患者能及早行腕关节的功能锻炼[3-4],疗效较为满意,但手术创伤大、费用高,且老年群体本身多伴有糖尿病、高血压及冠心病等一些基础疾病,在切开手术的耐受性及术后切口的愈合、易感因素等方面也存在一定的风险,所以急需一种疗效满意但微创、高效的治疗方案。由于老年群体对腕部的外形要求相对不高[5],所以我们认为,术中不必一味地追求解剖复位,最大程度地恢复腕关节的功能才是手术治疗的终极目标[6]。手法复位克氏针内固定联合支架外固定治疗作为一种简便、经济的治疗方式,具有创伤小、痛苦少、住院周期短、疗效满意的优点,正在被越来越多的老年患者所接纳。本研究结果显示,术后8～12周影像学复查结果显示掌倾角、尺偏角、桡骨高度切开组均优于微创组(P<0.05)；骨折愈合时间、术后12个月Gartland-Werley评分优良率、术后并发症发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。提示两组腕关节功能和疗效相似,切开复位钢板内固定复位效果更好；而手法复位克氏针内固定联合支架外固定操作简单、安全可靠,更适合对腕关节外形要求不高的老年患者。

3.2 微创组手术治疗体会腕关节功能恢复的优良程度取决于早期的良好复位、中期的牢靠固定以及后期的功能锻炼情况[7]。我们采用手法复位克氏针内固定联合支架外固定治疗老年桡骨远端AO-C3型骨折疗效满意,术后12个月腕关节功能Gartland-Werley评分优良率为83.67%。我们的手术经验是：① 先在C臂机透视下手法复位结合克氏针撬拨以最大程度地恢复关节面的平整,并予以克氏针2～3枚支撑固定关节面,再结合外固定支架支撑,通过纵轴的牢靠固定及牵拉力可以有效地维持桡骨长度,根据骨折的损伤程度及骨块的移位方向在持续牵引下利用克氏针撬拨复位并灵活调整克氏针的数量及方向,以维持关节面的平整和保持骨折端的稳定,再恢复掌倾角及尺偏角。② 复位满意后必要时再取1枚克氏针于尺骨茎突近端进入经过下尺桡关节自桡骨关节面下穿出,此克氏针不仅可以有效维持关节面的平整及加强骨折端的稳定,也可以将分离的下尺桡关节固定牢靠以保障周围韧带及关节囊等组织尽早修复。③ 术后4～6周去除外固定支架及固定下尺桡关节克氏针后,余下内固定克氏针可以提供有效对抗骨折端周围组织的轴向牵拉应力,维持骨折端相对稳定,同时在克氏针有效维持下可以使骨折块间形成微动挤压力,可增强骨折断端毛细血管的血供,刺激骨痂生成,促进骨折及早愈合。④ 术后及时行适当的腕关节功能锻炼,动静结合有利于腕关节面的磨合塑形、骨折端的愈合及关节功能的恢复。