张 洋，尚 晖，郭晓鹏

近年来，随着脊柱外科微创理念与技术的发展，微创手术治疗腰椎间盘突出症成了一种趋势。可扩张微创通道(经Quadrant通道)系统下单纯髓核摘除术与经皮椎间孔镜下经椎间孔内镜脊柱系统(TESSYS)技术是治疗腰椎间盘突出症的常见微创手术方式[1]。2016 年1月～2017年1月，我科采用 TESSYS技术和经Quadrant通道系统下单纯髓核摘除术治疗177例腰椎间盘突出症患者，本研究比较两种微创技术的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 根据临床症状结合影像学表现明确诊断为腰椎间盘突出症；② 经正规非手术治疗半年以上效果不明显；③ 单节段受累；④ 患者或家属签署手术知情同意书。排除标准：① 单节段双侧手术；② 极外侧椎间盘突出；③ 合并腰椎管狭窄、腰椎不稳定及腰椎肿瘤、感染、结核；④ 合并脊柱先天畸形；⑤ 有精神疾病或无自主行为能力不能配合手术；⑥ 合并其他系统性疾病不能耐受手术。

1.2 病例资料本研究共纳入177例，主要症状为腰骶部疼痛伴有L5神经根支配区疼痛、麻木，无下肢肌力减退；腰椎MRI提示L4～5水平椎间盘突出、脱出及游离；肌电图提示L5神经根受累。根据手术方式不同将患者分为两组。① 对照组：采用经Quadrant通道系统下单纯髓核摘除术，91例，男45例，女46例，年龄22～89(42.5±2.3)岁。腰痛56例，下肢放射性疼痛89例，感觉障碍87例，直腿抬高60°(+)90例。病程2～12(5.2±2.6)年。② 观察组：采用TESSYS技术，86例，男48例，女38例，年龄18～75(38.6±3.4)岁。腰痛48例，下肢放射性疼痛86例，感觉障碍84例，直腿抬高60°(+)83例。病程3～16(5.7±2.3)年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 全身麻醉下手术。患者俯卧位。C臂机定位责任椎间隙。以棘突旁1.5 cm做长2～6 cm的纵行手术切口，切开皮肤、皮下脂肪及筋膜层，钝性分离椎旁肌，逐级置入Quadrant扩张导管，建立工作通道，蛇形臂牢固固定工作通道。再次C臂机透视确定位置，暴露责任椎间盘上下椎板，枪钳咬除部分腰椎椎板，暴露并小心切开黄韧带，找到神经根，沿神经根敞开侧隐窝。牵开神经根，行髓核摘除，用带钩剥离子探查椎体后缘上下，防止遗漏脱出的髓核，松解神经根，探查神经根管通畅后，局部生理盐水冲洗，予以2 ml曲安奈德做局部浸润，置引流管1～2 d，逐层缝合。术后均嘱患者卧床休息至少1周，3个月内避免过度弯腰及负重。

1.3.2观察组 患者俯卧位。C臂机定位，以责任椎间隙旁开10～12 cm作为穿刺点，1%利多卡因表皮浸润麻醉。根据术前影像学资料及C臂机透视引导穿刺针到达小关节突位置，退出针芯，插入导丝，透视确认位置无误，退出穿刺针。以尖刀于穿刺点做长0.5～1.8 cm手术切口，沿导丝插入TOM针定位，分别以5级骨钻逐级扩大椎间孔，放置工作通道，置入椎间孔镜，用小髓核钳清除脂肪组织，到达黄韧带，镜下小心剪开黄韧带，充分止血，仔细观察、分辨神经根走向，确定椎间孔镜下椎间盘突出分型后退出针芯。根据椎间盘突出的不同类型分别从神经根肩上或腋下进行神经根减压，其中压迫型进行压迫物摘除；瘢痕型对神经根表面包裹的纤维组织进行清除；钙化型单纯髓核突出需辅以镜下环锯进行清理。最后清除椎间盘内不稳定的髓核组织，彻底减压后再次探查神经根松解情况，射频刀对局部纤维环破口进行皱缩与成形术。彻底止血后，以2 ml曲安奈德进行局部浸润，拔除工作通道，缝合切口。术后处理同对照组。

1.4观察指标及疗效评价① 手术时间，切口长度，术中出血量，住院时间。② 采用腿痛VAS评分、JOA评分、ODI及改良MacNab标准评价临床疗效。③ 手术并发症。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组手术情况比较见表1。切口长度、术中出血量、住院时间观察组短(少)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组手术疗效比较见表2。腿痛VAS评分、JOA评分、ODI：两组术后3 d、术后3个月、末次随访时均较术前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。腿痛VAS评分：术后3 d观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月、末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术疗效比较

JOA评分和ODI：术后3 d、术后3个月、末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时采用改良MacNab标准评定疗效：观察组优46例，良36例，可4例，优良率95.3%；对照组优48例,良42例,可1例, 优良率98.9%；两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组手术并发症情况比较术后3个月复查腰椎X线片及腰椎MRI，提示L4～5突出髓核均被清除，无神经根损伤。观察组3例因不能耐受术中操作引起的疼痛转为局部麻醉下经Quadrant通道下开窗单纯髓核摘除术；1例术中出现硬脊膜破裂，术后出现谵妄、头痛等不适症状，予以补液、镇静等处理后恢复正常； 4例术后日光烧灼综合征导致局部肢体麻木无力及痛觉过敏，1例术后出现皮下血肿，4例术后复发。对照组术后1例切口感染，2例复发。手术并发症发生率：观察组为12.0%(10/83),对照组为3.3%(3/91),观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。切口感染者予以抗感染、换药处理后愈合良好，血肿者予以止血改善局部循环等对症处理后，血肿吸收消退。

2.4 两组典型病例见图1～5。

图1 患者，女，36岁，L4～5右侧椎间盘突出，经Quadrant通道系统下单纯髓核摘除术治疗 A.术前X线片，显示L4～5水平巨大突出；B.术前MRI，显示L4～5节段椎间盘突出，突出椎间盘压迫硬膜囊；C.术中置入扩张导管；D.术中安装Quadrant工作通道；E.术中摘除椎间盘髓核；F.手术切口外观;G.术后3个月MRI，显示L4～5椎间盘摘除，硬膜囊受压解除 图2 患者，男，37岁，L4～5左侧椎间盘脱出，经Quadrant通道系统下单纯髓核摘除术治疗 A.术前X线片，显示L4～5水平突出；B.术前MRI，显示L4～5节段椎间盘脱出游离；C.术后3个月MRI，显示L4～5椎间盘摘除，硬膜囊受压解除 图3 患者，男，23岁，右侧椎间盘突，采用TESSYS技术治疗 A.术前X线片，显示L4～5水平巨大突出；B.术前MRI，显示L4～5椎间盘突出，突出椎间盘压迫硬膜囊；C.术后3个月MRI，显示L4～5椎间盘摘除，硬膜囊受压解除 图4 患者，女，58岁，L4～5左侧椎间盘突出，采用TESSYS技术治疗 A.术前X线片，显示L4～5水平左侧突出；B.术前MRI，显示L4～5椎间盘脱出，突出椎间盘压迫硬膜囊；C.术后3个月MRI，显示L4～5椎间盘摘除，硬膜囊受压解除 图5 患者，女，53岁，经Quadrant通道系统下单纯髓核摘除术后2年复发，采用TESSYS技术治疗 A.术前X线片，显示L4～5水平左侧突出；B.术前MRI，显示L4～5椎间盘脱出，突出椎间盘压迫硬膜囊；C.术后3个月MRI，显示L4～5椎间盘摘除，硬膜囊受压解除；D.术后切口外观，显示2次手术切口大小对比，白箭头所指为Quadrant通道系统下单纯髓核摘除术切口；黑箭头所指为TESSYS技术切口

3 讨论

3.1 Quadrant通道技术的优、缺点经Quadrant通道系统下单纯髓核摘除术是在后路椎间盘镜技术上发展而来，肌肉间隙通过扩张套筒的逐级扩张，减少了对椎旁肌肉的损伤，同时避免了手眼分离等操作不适[2]，学习曲线较短，能够被年轻医师接纳。与此同时，对于椎管狭窄、合并有小关节增生内聚严重、纤维环钙化明显的患者，经Quadrant通道系统下单纯髓核摘除术术中暴露更充分。但经Quadrant通道技术也存在缺点：① 需要通过牵拉神经根及硬膜囊才能显露突出物，增加了神经根损伤及硬脊膜撕裂等风险。② 术中去除了大部分黄韧带和椎管内部结构，增加了术后瘢痕形成，使后续返修手术变得复杂，而且周围瘢痕组织增生粘连必定增加神经根损伤、硬脊膜撕裂的风险。③ 在建立Quadrant通道系统时，撑开扩张器叶片幅度过大，手术时间久，造成皮肤及皮下组织长时间过度牵拉受压，从而发生皮缘缺血坏死、皮下脂肪组织坏死液化，本研究对照组中1例患者出现术后感染，可能与上述因素有关。

3.2 TESSYS技术的应用随着微创技术的发展，TESSYS技术以较易避开向后移位的神经根、操作简单、安全性较高的优点被脊柱外科医师(尤其是对内镜手术感兴趣却由于担心损伤神经根而不敢开展内镜手术的医师)所接受[3]。应用TESSYS技术可使腰椎间盘突出症的微创手术达到与传统手术相同甚至更好的疗效，并可以完成一些特殊类型的椎间盘突出，如极外侧椎间盘突出的微创治疗[4]。而且TESSYS技术是在局部麻醉下实施，操作过程中可与患者全程保持交流，避免或减少术中神经根、周围肌肉、韧带等软组织损伤的发生，同时缩短了患者的住院周期，节省了住院费用，加速了患者恢复过程。本研究中，切口长度、术中出血量、住院时间观察组均短(少)于对照组(P<0.05)，手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；腿痛VAS评分术后3 d观察组低于对照组(P<0.05)，术后3个月、末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；JOA评分和ODI术后3 d、术后3个月、末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；末次随访中改良MacNab标准优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后4例日光烧灼综合征，1例皮下血肿，4例复发；对照组术后1例切口感染，2例复发；手术并发症发生率观察组高于对照组(P<0.05)。与经Quadrant通道技术相比，TESSYS技术具有创伤小、恢复快的优点，但术后日光灼烧综合征和椎间盘突出复发率高。

3.3TESSYS技术常见并发症① 日光灼烧综合征。即患者在工作通道的摆放过程中对神经根产生刺激、挤压和损伤出行根及行走根，导致术后相应的神经支配区域的感觉和活动障碍。吴闻文 等(2009年)报道术后出现该综合征的概率约为3.5%。本研究中观察组4例(4/83)发生日光灼烧综合征。② 血肿。因手术工作通道的位置摆放需经反复穿刺，特别在TESSYS技术开展初期时需反复多次穿刺调整穿刺位置，以到达病变的责任椎间盘。钝性穿破肌肉会导致皮下血肿形成，故术前需对患者的凝血功能进行充分评估。本研究中观察组1例老年患者出现了皮下血肿，术前评估凝血功能均提示正常。③ 复发。由于内镜下的视野随所选择内镜的角度及其工作套管头端的距离改变而改变，20°的内镜最适合在椎间孔和椎间盘区域工作，当采用30°以上的内镜，镜头正前方有盲点，尤其在镜头离组织较近时，更易出现盲点，术中容易产生髓核组织残留，从而导致复发[5]。本研究观察组在术后2周就有复发患者。