曾 俊，林 旭，王翔宇，胡海刚，谭 伦，魏 琴

胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科常见疾病，大多伴明显椎管占位，需要手术减压治疗。经后路内固定复位减压已成为主流术式，但椎管减压时需不同程度切除后柱结构，可能加重脊柱不稳。为尽量保留后柱结构稳定，同时又达到减压目的，2018年6月～2020年6月，我科采用椎旁肌间隙入路(Wiltse入路)单侧椎板有限开窗椎管减压后路复位固定治疗20例胸腰椎爆裂骨折患者，并与采用后路全椎板切除和经单侧椎弓根内侧壁切除椎管减压复位固定治疗的各20例胸腰椎爆裂骨折患者进行比较，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究60例，按照手术方式不同将患者分为3组：① A组——采用后路全椎板切除椎管减压复位固定，20例，男12例，女8例，年龄25～64(47.8±9.5)岁。致伤原因：摔伤5例，交通事故伤4例，高处坠落伤6例，砸伤5例。骨折节段：T113例，T123例，L19例，L25例。伤后至手术时间3～7(4.0±2.2)d。② B组——采用单侧椎弓根内侧壁切除椎管减压复位固定，20例，男10例，女10例，年龄25～65(52.2±11.4)岁。致伤原因：摔伤4例，交通事故伤6例，高处坠落伤6例，砸伤4例。骨折节段：T112例，T123例，L110例，L25例。伤后至手术时间2～8(4.5±1.8)d。③ C组——采用Wiltse入路单侧椎板有限开窗椎管减压后路复位固定，20例，男13例，女7例，年龄25～60(48.3±7.3)岁。致伤原因：摔伤4例，交通事故伤7例，高处坠落伤5例，砸伤4例。骨折节段：T113例，T124例，L19例，L24例。伤后至手术时间1～6(3.5±2.0)d。3组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位，腹部悬空，以骨折椎为中心做后正中切口。① A组：剥离双侧椎旁肌，在伤椎上、下邻近2个椎体置入椎弓根螺钉，使用预弯后的连接棒行撑开复位，C臂机透视确认置钉及复位满意后，行伤椎全椎板切除减压，常规将L形骨折复位器置入硬膜囊前方和骨块之间，敲击复位椎体后壁骨块，再次C臂机透视确认骨折复位成功、内固定位置满意后，行短节段横突间植骨融合，放置1根引流管，逐层关闭切口。② B组：剥离双侧椎旁肌，在伤椎上、下邻近2个椎体置入椎弓根螺钉，使用预弯后的连接棒行撑开复位，C臂机透视了解置钉及复位满意后，取出减压侧连接棒和伤椎螺钉，切除伤椎上位椎部分下关节突、伤椎部分上关节突及椎弓根内侧壁，将L形骨折复位器经椎弓根内侧壁间隙置入硬膜囊前方和骨块之间，敲击复位椎体后壁骨块，用神经剥离子探查证实椎体后壁平整后完成减压，重新上棒固定，行椎板间短节段植骨融合，放置1根引流管，逐层关闭切口。③ C组：经多裂肌和最长肌间隙在伤椎和上、下邻近2个椎体均置入椎弓根螺钉，使用预弯后的连接棒行撑开复位，C臂机透视确认置钉及复位满意后，取出椎管占位严重侧连接棒和伤椎螺钉，松解椎旁肌后牵开保护好，在占位最明显骨块后方的对应椎板位置行单侧椎板有限开窗，开窗大小以能放入骨折复位器为宜。以L形骨折复位器敲击复位椎体后壁骨块，用神经剥离子探查证实椎体后壁平整后完成减压，经伤椎椎弓根植入自体碎骨，重新拧入螺钉后上棒固定，行椎板、关节突间短节段植骨融合，放置2根引流管，逐层关闭切口。

1.3 术后处理3组均卧床休息，并行抗感染、止痛、预防深静脉血栓等治疗。术后24～48 h拔除引流管后患者可佩带支具下床活动，在医师指导下行腰背肌功能锻炼。术后3个月去除支具，并定期复查。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后引流量，术中医源性神经损伤情况。② 影像学评价指标：a) 伤椎前缘高度百分比：伤椎前缘高度/上、下邻椎前缘高度的均值×100%；b) 伤椎后凸Cobb 角：伤椎相邻上一椎体上终板和下一椎体下终板延长线之间的夹角；c) 椎管矢状径压缩百分比：伤椎椎管矢状径/上、下邻椎椎管矢状径的均值×100%。

2 结果

患者均获得随访，时间7～24个月。

2.1 3组手术情况比较① 手术时间：A、B、C组依次为110～190(158.50±28.82)、130～185(156.44±26.47)、100～150(120.84±20.66) min。② 术中出血量：A、B、C组依次为260～380(323.33±46.56)、210～320(268.51±42.97)、150～240(209.64±32.97) ml。③ 术后引流量：A、B、C组依次为210～330(270.80±34.56)、180～280(240.40±28.54)、130～200(170.80±20.64) ml。以上3项指标C组均明显短(少)于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组与B组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组均未发生术中医源性神经损伤。

2.2 3组影像学指标比较见表1。伤椎前缘高度百分比、伤椎后凸Cobb 角、椎管矢状径压缩百分比：3组术后1周、末次随访时均明显优于术前(P<0.05)；末次随访与术后1周比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后各时间点3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组影像学指标比较

2.3 3组典型病例见图1～5。

图1 患者，女，50岁，L1椎体爆裂骨折伴不全瘫痪，采用后路全椎板切除椎管减压复位固定治疗 A、B.术前矢状位CT及MRI，显示L1椎体爆裂骨折,椎体压缩超过1/2，椎管明显占位,L1，2骨质水肿，脊髓压迫；C、D.术后3 d X线片及CT，显示伤椎高度恢复满意,椎管复位良好；E、F.术后14个月X线片及CT，显示伤椎椎体内空壳形成,伤椎高度维持较好 图2 患者，男，31岁，L1椎体爆裂骨折，采用后路全椎板切除椎管减压复位固定治疗 A、B.术前MRI及CT，显示L1椎体爆裂骨折，椎管明显占位，脊髓压迫；C.术后3 d X线片，显示伤椎高度恢复满意；D.术后12个月X线片，显示伤椎高度维持较好，上终板螺钉有切割；E、F.术后12个月取出内固定后X线片及CT，显示伤椎椎体内空壳形成,伤椎高度维持较好 图3 患者，男，53岁，T12椎体爆裂骨折，采用Wiltse入路单侧椎板有限开窗椎管减压后路复位固定治疗 A、B.术前CT及MRI，显示T12椎体爆裂骨折，椎体明显压缩，骨质水肿，椎管占位明显，脊髓受压；C、D.术后3 d X线片及矢状位CT，显示伤椎高度恢复好，骨折已复位，椎管减压良好，关节突、椎弓峡部连续；E.术后12个月X线片，显示椎体高度维持较好 图4 患者，女，37岁，L1椎体爆裂骨折，采用Wiltse入路单侧椎板有限开窗椎管减压后路复位固定治疗 A～C.术前X线片、CT及MRI，显示L1椎体爆裂骨折,骨质水肿，椎体明显压缩；D、E.术后3 d X线片及冠状位CT,显示伤椎高度恢复较好，关节突、椎弓峡部连续；F.术后12个月CT，显示椎体高度维持较好，伤椎愈合好；G.术后12个月取出内固定后X线片，显示伤椎高度及生理曲度维持较好

增加椎体内的骨容量，促进骨愈合。伤椎置钉可通过螺钉的填塞效应改善椎体空壳，增强前中柱的抗压稳定性，降低应力集中，对于远期伤椎高度和矫正角度有良好的维持作用[10-12]。

3 讨论

3.1 胸腰椎爆裂骨折的治疗胸腰段脊椎(T11～L2)骨折约20%为爆裂骨折[1]，常导致椎体压缩、脊柱后凸畸形、椎管占位甚至神经损伤。有学者[2]认为,当椎管占位≥50%时，患者神经损伤概率较高，采用后路间接复位不能使骨折良好复位，常需手术减压治疗。近年来较多学者[3-4]支持经后路对胸腰椎爆裂骨折伴重度椎管狭窄(椎管占位≥50%)患者进行复位后直接减压固定。传统经后路内固定需剥离双侧椎旁肌，显露过程中易损伤脊神经后内侧支造成术后椎旁肌失神经萎缩和顽固性腰背痛，因此Wiltse入路逐渐成为治疗胸腰椎骨折的首选入路[5-6]。本研究中，手术时间、术中出血量、术后引流量C组均明显短(少)于A、B组(P<0.05)，表明Wiltse入路创伤更小，更符合快速康复理念。

3.2 固定节段的选择在胸腰椎爆裂骨折后路手术中，固定椎体节段的长短一直存在争议，Peters et al[7]认为长节段固定的局部稳定性更佳。本研究中，3组伤椎均明显压缩，椎管占位明显，属不稳定骨折，而且椎板切除减压会加重后柱破坏，加上复位后伤椎前中柱一般有骨缺损空腔，缺乏有效支撑，故采用长节段固定短节段融合更符合生物力学要求，更利于恢复椎体高度、稳定脊柱，同时能预防后期断钉、断棒和后凸畸形等并发症的发生。3组影像学指标末次随访与术后1周比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示长节段固定可持久有效维持伤椎高度、矫正畸形；若后期为恢复腰椎活动度，可根据骨愈合情况去除头尾端螺钉而改为短节段固定。

3.3 单侧椎板有限开窗减压的必要性常用的后路椎管减压方式有全椎板切除、经单侧椎弓根内侧壁切除椎管前方减压，均需广泛切除后柱结构，可能将骨折AO分型的A3或A4型变为B型，会增加脊柱不稳。最大程度保留后柱结构可减小术后椎间盘应力，减轻关节突的退变[8]。因此，手术减压应遵循个体化、微创化、精确化原则。本研究中C组结合术前检查，选择从神经损伤较重侧或椎管占位更明显一侧开始行单侧椎板有限开窗，可较容易到达椎管占位严重区域，通过L形骨折复位器的潜行延伸扩大了减压的范围，从而达到单侧椎板开窗双侧减压的目的。注意应以轻柔、适度向侧方推移硬膜囊和神经根后能放入骨折复位器行椎管前方潜行减压为准，先选择小号骨折复位器，纵向放入并夯实，再旋转骨折复位器逐步复位椎体后壁，如依靠对侧骨块夯实复位效果不好，再选用大一号骨折复位器夯实复位，最后用神经剥离子探查椎体后壁的平整性，完成减压。

3.4 椎体空壳的预防胸腰椎爆裂骨折复位后易形成伤椎椎体内的骨质缺损，即椎体空壳[9]，患者起床负重后易发生椎体矫正度丢失，远期脊柱后凸畸形。为有效支撑前中柱，可尽量通过伤椎置钉植骨。本研究中A组未行伤椎椎体内植骨，后期随访发现易形成椎体空壳，其中1例出现螺钉切割，考虑与全椎板切除后柱稳定性降低和椎体骨质缺损螺钉把持力差有关。伤椎植骨能改善复位后的骨缺损，增加椎体内的骨容量，促进骨愈合。伤椎置钉可通过螺钉的填塞效应改善椎体空壳，增强前中柱的抗压稳定性，降低应力集中，对于远期伤椎高度和矫正角度有良好的维持作用[10-12]。

综上所述，Wiltse入路单侧椎板有限开窗椎管减压复位固定治疗胸腰椎爆裂骨折手术可达到传统手术方式良好的复位、矫正、减压效果，且具有手术时间较短、出血量较少、最大限度保留了后方稳定结构、并发症少的优势。本研究不足：病例数有限，缺乏对术后远期脊柱功能和影像学结果的观察，尚需进一步研究以验证临床疗效。