莫飞炜,贾世青,刘昌生,谢新景,宁运乾,赖英静,朱允滔

寰枢椎失稳由炎症、外伤、发育不良等原因引起,可发生在各个年龄段。由于上颈椎解剖结构的特殊性及复杂性,当寰枢椎失稳后可引起颈部活动功能障碍,造成血管、神经损伤,严重的甚至危及生命。随着脊柱外科技术的发展和内固定技术的进步,寰枢椎椎弓根螺钉内固定因在生物力学方面具有优势,已成为治疗寰枢椎失稳的一种安全有效的方法。2016年2月～2020年2月,我科采用后路切开复位钉板内固定治疗17例寰枢椎失稳患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组17例,男8例,女9例,年龄7～78岁。寰枢椎失稳原因：齿状突骨折骨不连5例,齿状突游离3例,单纯寰枢椎关节陈旧性脱位9例。患者均有枕颈部疼痛、颈部活动功能障碍等临床症状,3例无神经症状,14例均有不同程度的神经症状(轻度8例,中度4例,重度2例)。病程3～120个月。使用的骨诱导磷酸钙生物陶瓷(商品名：骨诱导人工骨)由四川拜阿蒙生物活性材料有限责任公司生产。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者俯卧位,头置于头架上固定,行颅骨牵引维持头颈部稳定。在枕骨隆突至C2棘突处正中做纵向切口,切开皮肤及皮下组织,用骨膜剥离器沿棘突两侧仔细钝性分离筋膜、肌肉并电凝止血,暴露C1后弓及C2棘突、椎板、关节突。用神经剥离子探知C1～2椎管内侧壁,在距C1后结节旁开约18 mm及C1后弓下缘与侧块交界处,取侧块中点为C1椎弓根钉进针点,椎弓根锥以内倾0°、尾倾10°顺侧块轴线方向进入,放置定位针定位。在C2椎板上缘下5 mm及C2椎管内侧壁外7 mm处为C2椎弓根钉进针点,椎弓根锥以内倾10°、尾倾30°顺椎弓根方向进入,放置定位针定位。C臂机透视确认椎弓根进针点、方向正确后,将椎弓根钉置入C1侧块、C2椎弓根内,将合适的钛板塑形,依靠椎弓根钉的提拉作用结合钛板形状的调整以达到最佳复位效果。寰枢椎用钉板复位固定后,用咬骨钳或骨凿对寰椎后弓及枢椎椎板进行去皮质化处理,在寰椎后弓及枢椎椎板之间植入自体骨(髂后上棘取骨)和骨诱导磷酸钙生物陶瓷,然后对寰枢椎进行后柱融合。放置1根引流管,逐层缝合切口。

1.3 术后处理密切观察患者生命征、四肢活动感觉及大小便功能情况,依据情况可适当给予神经根脱水、营养神经、预防感染等治疗。术后24～48 h或引流量<50 ml时拔除引流管。术后摄X线片并行CT检查,确认内固定位置良好后患者可佩戴颈围下床活动,颈围佩戴时间2～3个月。

1.4观察指标① 手术时间,术中出血量,植骨融合情况,神经功能改善情况,并发症发生情况。② 测量寰枢椎水平的椎管矢状径以了解寰枢椎复位情况。

2 结果

患者均获得随访,时间9～24个月。术中无椎动脉、脊髓损伤。手术时间90～195 min；术中出血量50～500 ml。术后摄X线片及行CT检查显示患者寰枢椎复位效果良好,无明显复位丢失,螺钉位置良好。术后6个月13例和术后9个月4例均植骨融合,融合率17/17。术后均未发生内固定松动、断裂等并发症。3例术前无神经症状的患者术后均未发生神经功能方面并发症；14例术前有神经症状的患者术后均明显好转(无8例,轻度5例,中度1例)。寰枢椎水平的椎管矢状径：术后为10～18(15.3±0.8) mm,末次随访时为10～17(15.1±0.7) mm,均明显大于术前的3～11(8.2±1.1) mm,差异均有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1～5。

图1 患者,男,47岁,单纯寰枢椎关节陈旧性脱位,采用后路切开复位钉板内固定治疗 A.术前开口位、侧位X线片,显示齿状突与寰椎侧块关节间隙对称,颈椎生理曲度变直,寰椎前弓与齿状突关节间隙增宽约7 mm;B、C.术前CT及MRI,显示齿状突与寰椎前结节间隙增宽,寰椎前结节向前明显移位,对应椎管狭窄,寰椎后弓向前挤压硬膜囊,颈髓无受压；D.术后开口位、侧位X线片,显示齿状突与寰椎侧块关节间隙恢复至正常；E、F.术后CT及MRI,显示齿状突与寰椎前结节间隙恢复正常,对应椎管矢状径恢复,寰椎水平椎管狭窄消除,硬膜囊无明显受压 图2 患者,女,45岁,齿状突骨折骨不连,采用后路切开复位钉板内固定治疗 A.术前开口位、侧位X线片,显示齿状突与寰椎侧块关节间隙不对称,左侧变窄,齿状突基底部断裂,寰椎与齿状突一并向前移位；B、C.术前CT及MRI,显示齿状突基底部骨折,骨折端硬化,寰椎与齿状突一并向前明显移位,对应椎管狭窄,寰椎后弓向前挤压硬膜囊,对应椎管狭窄,颈髓无受压；D.术后开口位、侧位X线片,显示齿状突与寰椎侧块关节间隙对称,寰椎与齿状突复位至正常位置；E、F.术后CT及MRI,显示齿状突与寰椎向后复位,寰椎水平椎管狭窄消除,对应椎管矢状径恢复,齿状突成角畸形,硬膜囊无明显受压 图3 患者,女,63岁,齿状突游离,采用后路切开复位钉板内固定治疗 A.术前开口位、侧位X线片,显示头向一侧歪斜,寰椎向前移位,寰枢椎关节面硬化,寰枢对应关系欠佳；B、C.术前CT及MRI,显示齿状突游离,寰椎与齿状突均向前明显移位,对应椎管狭窄,寰枢椎水平椎管狭窄,硬膜囊、颈髓受压变形；D.术后开口位、侧位X线片,显示颈椎生理曲度改善,寰椎复位；E、F.术后CT及MRI,显示齿状突与寰椎向后复位,对应椎管矢状径恢复,寰枢椎水平椎管未见明显狭窄,硬膜囊、颈髓无明显受压

图4 患者,女,54岁,齿状突游离,采用后路切开复位钉板内固定治疗 A.术前开口位、侧位X线片,显示齿状突与寰椎侧块关节间隙对称,寰椎向前移位,寰枢对应关系欠佳；B、C.术前CT及MRI,显示齿状突游离,寰椎与齿状突一并向前明显移位,对应椎管狭窄,寰枢椎水平椎管狭窄,硬膜囊、颈髓受压变形；D.术后开口位、侧位X线片,显示颈椎生理曲度改善,寰椎复位；E、F.术后CT及MRI,显示齿状突与寰椎向后复位,对应椎管矢状径恢复,寰枢椎水平椎管未见明显狭窄,硬膜囊、颈髓无明显受压 图5 患者,男,51岁,齿状突游离,采用后路切开复位钉板内固定治疗 A.术前开口位、侧位X线片,显示齿状突与寰椎侧块关节间隙基本对称, 寰椎较枢椎向前侧移位；B、C.术前CT及MRI,显示齿状突发育不良,寰椎与齿状突均向前移位,对应椎管狭窄,寰枢椎水平椎管狭窄,硬膜囊、颈髓受压变形；D.术后开口位、侧位X线片,显示寰椎基本复位；E、F.术后CT及MRI,显示齿状突与寰椎基本复位,对应椎管矢状径部分恢复,寰枢椎水平椎管未见明显狭窄,硬膜囊、颈髓无明显受压

3 讨论

3.1 寰枢椎失稳的机制寰枢椎位于颅颈交界区,连接颅骨与脊椎,是脊柱旋转活动最大的关节,其横突孔内有椎动脉,椎管内为高位颈髓,维持寰枢椎稳定对保护椎动脉和颈髓具有重要意义[1]。横韧带结构不稳和骨性结构不稳是引起寰枢椎失稳的两大主要原因：① 横韧带在维持寰椎的前稳定性中发挥重要作用,当炎症、暴力等原因引起横韧带损伤时,限制寰椎向前过度移位的作用减弱或消失,导致寰枢椎失稳,寰齿间距超出正常范围。② 骨性结构不稳主要见于齿状突骨折、齿状突发育不良等,可直接导致寰枢椎失稳。由于正常寰枢椎的椎管较宽阔,椎孔矢状径约为15 mm,对应颈髓直径约为8 mm,脊髓在此水平内有较大的移动空间,故大部分患者早期发生寰枢椎失稳时,可能无明显神经损伤症状,仅表现为颈部疼痛、活动受限等症状,未能引起足够的重视,最终导致寰枢椎失稳加重,继发神经损伤。

3.2 寰枢椎失稳的治疗手术是治疗寰枢椎失稳的重要手段,其主要目的是恢复寰枢椎正常的解剖位置,重建寰枢椎的稳定性,解除脊髓的压迫并避免继发损伤[2]。根据术前X线片或颅骨牵引来判断复位的难易程度,可将寰枢椎失稳分为可复型、不可复型和难复型。研究[3]认为,可复型寰枢椎失稳可直接行后路复位融合内固定,不可复型或难复型寰枢椎失稳需结合患者实际情况设计个性化手术方式。早期寰枢椎后路固定方式略显粗糙,有钢丝固定技术(Galtie法、Brooks法、改良Sonntag术)和椎板夹固定技术(Apofix椎板夹、寰枢椎挂钩),这些方法均要求患者寰椎后弓和枢椎椎板结构完整,而且固定强度较低,重建寰枢椎关节稳定性的效果均不甚理想[4]。Magerl关节突螺钉固定技术可以取得较好的固定效果,但存在术前需复位、置钉操作困难、术中容易损伤椎动脉和不能提拉复位等不足[5]。

3.3 寰枢椎椎弓根钉板内固定治疗寰枢椎失稳的优势寰枢椎椎弓根钉板系统刚性大、提拉力强、抗旋转能力强,具有无需术前复位、内固定物不会进入椎管内、颈髓损伤风险低的优势,可为寰枢椎融合创造更有利的条件。寰枢椎椎弓根螺钉置钉完成后,将长度合适的钛板预弯塑形后与椎弓根钉连接,术者通过控制螺钉截面和钛板的高度差以及提拉螺钉方向,先拧紧枢椎螺帽后再拧紧寰椎螺帽,借助于椎弓根螺钉的机械提拉力量以达到对寰椎的提拉复位作用。由于寰枢椎椎弓根螺钉贯穿脊柱三柱结构,把持力和抗拔出力强,在提拉复位过程中出现拔钉的风险较小,其牢靠的生物力学亦能有效维持复位,减少术后复位丢失。故在可复型和部分难复型寰枢椎失稳中使用椎弓根钉板系统,可以获得满意的复位效果。但因颅颈交界区解剖位置关系复杂,尤其是寰枢椎脱位往往还合并血管畸形,使后路置入椎弓根螺钉内固定风险增加。对于寰枢椎椎弓根螺钉置入困难者,可在3D打印导航模板下置入下颈椎椎弓根螺钉[6]。需要注意的是,对于不可复型或部分难复型寰枢椎失稳者,单纯后路手术有时无法获得满意复位,虽然可行前方口咽入路手术松解获得满意复位,但存在技术要求高、学习曲线长、术野显露困难且局限、术后并发症多等缺点[7]。因此,随着脊柱微创技术的出现,采用显微内镜下前路松解治疗不可复型或部分难复型寰枢椎失稳,避免了经口咽入路的诸多并发症,尤其对于严重前脱位者,能明显提高后路复位固定的效果[8]。本研究采用后路切开复位钉板内固定治疗寰枢椎失稳,术中无椎动脉及脊髓损伤。术后X线及CT检查显示，患者寰枢椎均复位效果良好,无明显复位丢失,螺钉位置良好。本组植骨融合率17/17。术后均未发生内固定松动、断裂等并发症。3例术前无神经症状的患者术后均未发生神经功能方面并发症；14例术前有神经症状的患者术后均明显好转(无8例,轻度5例,中度1例)。寰枢椎水平的椎管矢状径术后、末次随访时均明显大于术前,差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,采用后路切开复位钉板内固定治疗寰枢椎失稳,可有效恢复椎管容积,改善神经功能,维持寰枢椎稳定,具有固定牢靠、操作安全的优点。