杨洲，李宗泽

(彭州市中医医院心内科，四川 彭州 611930)

急性心肌缺血可引发急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)属于引发高龄群体死亡的主要原因，除老年群体外，亦可出现于吸烟群体、绝经后女性、高血压、糖尿病患者群体，随着此类原发病患病群体数量的持续增大，ACS发病率亦逐年上升，1年后死亡率为15%，5年累计死亡率则可达到20%[1]。ACS患者多因动脉斑块因素引发冠脉闭塞，其发病与斑块不稳定、脂质代谢异常、血压增高、糖耐量异常、吸烟等一系列因素密切相关[2]。目前，该病在临床中多以阿托伐他汀进行治疗，在患者服用后，其水解产物具有降血脂、调节炎症反应的作用，可通过促进合成血管内皮细胞一氧化氮发挥作用，降脂效果较好，有效降低心肌梗死、卒中、心力衰竭等风险。近年来，中西医联合治疗已逐渐普及，阿托伐他汀与中药联合应用可有效缓解ACS临床症状[3-4]。李伟霞等[5]研究发现，脑心通胶囊可通过其药物构成中的黄芪皂苷、丹参酮、黄芪黄酮、β-谷甾醇等有效成分发挥调节机体氧化应激、炎症因子分泌等多种作用，以达到保护心脏、防止ACS恶化功效。本研究将上述两类典型药物相联合用于ACS治疗，观察其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取彭州市中医医院2017年1月至2020年12月收治的107例ACS患者为研究对象，根据治疗方式不同分为对照组(n=53)和试验组(n=54)。纳入标准：(1)伴有>30 min典型胸痛；(2)符合《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》中ACS相关诊断标准[6]，即心电图检测发现其心绞痛症状出现时伴随ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变；(3)年龄≤80岁；(4)患者及家属对本次研究知情同意。排除标准：(1)存在药物代谢功能异常，无法接受药物治疗者；(2)存在ACS以外的心脏性疾患；(3)存在他汀类过敏史(患者主诉在洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀钠等常用他汀类药物应用后出现严重皮疹)；(4)肌钙蛋白阴性者；(5)入组前已接受相关药物治疗。本研究经医院伦理委员会审批通过。两组患者性别、年龄、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组均接受基础治疗方案(抗凝、抗血小板)，在此之上，对照组同时给予阿托伐他汀，晚餐时口服阿托伐他汀钙片，1次/d，20 mg/次，治疗两个月。试验组在此基础上联合脑心通治疗，口服脑心通胶囊，3次/d，餐后服用1.6 g/次，治疗续两个月。

1.3 观察指标

治疗前、治疗两个月后对各组患者检测以下指标：(1)采用迈瑞彩色多普勒超声系统DC-N3S检测颈动脉内膜-中层厚度(intima-media thickness，IMT)情况，同时采用弹性成像模式分析评估颈动脉斑块情况，斑块显示为绿色表示斑块较软，显示为蓝色表示斑块较硬[7]。(2)采取空腹6 h后外周血10 mL，置于离心机，4 000 rpm，离心15 min，分离上层血清；行以下检测：①血脂指标，采用迈瑞BS-200全自动生化分析仪参照试剂盒说明书以氧化酶法检测TG、TC、LDL-C、HDL-C水平；②凝血指标，采用迈瑞MR-96A多功能酶标仪参照试剂盒说明书以酶联免疫法(ELISA)检测脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)、纤维蛋白降解产物(fibrin degradation products，FDP)，采用迈瑞医疗C3510全自动凝血分析仪记录PT、活化部分凝血酶原时间(active partial thromboplastin time，APTT)；③炎症指标，参照试剂盒说明书行ELISA检测肿瘤坏死因子相关激活蛋白(tumor necrosis factor associated activation protein，CD40L)、高敏C-反应蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素17(interleukin-17，IL-17)，上述试剂盒购于赛默飞世尔科技公司。(3)分析治疗两个月后，两组药物不良反应发生率、不良心血管发生率情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组IMT、颈动脉斑块情况比较

治疗两个月后，两组IMT均有所降低(P<0.05)，且试验组降低更为明显(P<0.05)；观察组颈动脉斑块软硬度情况较治疗前改善(P<0.05)，且优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组IMT、斑块情况比较

2.2 两组血脂情况比较

治疗两个月后，两组患者TG、TC、LDL-C指标均呈降低趋势(P<0.05)，其中试验组降低更明显(P<0.05)；两组HDL-C指标均呈上升趋势(P<0.05)，且试验组上升更显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组血脂情况比较

2.3 两组凝血相关指标表达差异比较

治疗两个月后，两组患者Lp-PLA2、FDP、APTT指标均呈现降低趋势(P<0.05)，其中试验组下降趋势更明显(P<0.05)；两组PT指标则呈上升趋势(P<0.05)，其中试验组上升更明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组凝血相关指标表达情况差异比较

2.4 两组血清指标比较

治疗两个月后，两组CD40L、hs-CRP、TNF-α、IL-17指标均呈现下降趋势(P<0.05)，其中试验组下降更明显(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清指标比较

2.5 两组药物不良反应、不良心血管发生情况比较

治疗两个月后，皮疹、头痛头晕、恶心呕吐及不良心血管反应发生情况组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组药物不良反应、不良心血管发生情况比较[n(%)]

3 讨论

阿托伐他汀可促进血管内皮功能改善及粥样斑块稳定，同时可抑制胆固醇(cholesterol，CHOL)生成，其在ACS患者治疗中效果显著。但由于CHOL与肠道吸收间的动态平衡，部分CHOL被重新吸收，若针对此情况加大药物剂量，可通过竞争性抑制还原酶造成肝细胞染色体DNA发生断裂，并引起细胞形态学变化、肝细胞凋亡，加重肝损伤[8]。联合中药治疗可减少阿托伐他汀用量，改善这一情况[9]。

传统医学认为，ACS患者气血循行不畅之象较重，与胸痹等范畴相似，发病过程中呈现气虚血瘀、虚实夹杂、本虚标实、相兼为病等特征。益气活血、化瘀通脉之良药—脑心通胶囊已被用于多种心脑血管性疾病的临床治疗，其效果亦得到证实[10]，而本研究亦取得良好成效。临床证据表明，在心血管疾病发病风险评估中IMT具有一定的评估效能，这与ACS病变形成过程中，颈动脉内膜可因受粥样硬化刺激而发生的增厚有关[11-12]。而当颈动脉斑块不稳定程度加剧且引发破裂后，局部血栓形成可导致ACS进一步恶化。除传统血脂标志物及凝血检测外，新型凝血指标Lp-PLA2可反应斑块不稳定型，参与评估ACS患者病情及易损斑块预测[13]。本研究发现，两组患者IMT及颈动脉斑块、血脂、凝血功能相关指标均呈现显著改善，且试验组改善程度更为突出，提示脑心通胶囊、阿托伐他汀共用可有效促进ACS患者脂代谢、改善凝血功能。分析其原因可能为：阿托伐他汀本身降脂效果较佳，已被临床验证，而脑心通胶囊可凭借其活血、化瘀、通络之效促进机体血流状态改善，在其诸多药物构成中，黄芪可补气调血，使患者气旺后血行推动力加强，祛淤络通，其所含黄芪皂苷成分具有改善心肌收缩力、增强冠脉流量作用；当归长于活血、化瘀不伤血，其所含藁本内酯具有降压、抗炎作用，可抑制平滑肌收缩，增加组织耐缺氧力，与当归挥发油可共同调节脂质，对抗动脉粥样硬化；地龙司清热镇痉、通络除痹之效，其地龙蛋白、蚓激酶等提取物均可发挥降脂、预防心血管疾患作用；鸡血藤可补血行血、通经活络，其黄酮类、萜类提取物均可有效发挥降血脂、抗血栓之效；赤芍则可凉血活血，清热化瘀，其所含芍药甙通过扩张冠状动脉，发挥治疗ACS功效；川芎可活血止痛，其川芎嗪提取物通过抑制血小板丙二醛生成等途径，发挥其抗血栓、扩张血管、抑制心肌收缩作用。在上述脑心通主要有效成分共同作用下，患者血脂与凝血状态可得到显著改善，配合阿托伐他汀的治疗作用，患者血流状态亦可明显改善，最终提高颈动脉斑块稳定性，防止ACS恶化。

在ACS中，炎性因子所致斑块不稳定占重要地位，其通过诱发细胞凋亡、诱导血栓生成、激活巨噬细胞、活化内皮细胞、促进淋巴细胞迁移等多种途径参与ACS发生发展[14]。除作为标志性炎性介质的TNF-α外，IL-17亦可参与早期炎症启动，其在T细胞诱导下结合与对应受体可发挥抗炎作用[15]。hs-CRP不仅可对炎症状况予以反映，且与心血管事件密切相关，其表达水平与ACS进程正相关[16]。CD40L可通过刺激血管相关细胞，促使其产生血管黏附因子等，激活免疫反应，在ACS患者斑块稳定性改变中发挥一定作用。本研究显示，联合用药可明显下调患者血清CD40L、hs-CRP、TNF-α、IL-17水平，说明脑心通联合阿托伐他汀可有效调节免疫系统，缓解机体炎症。推测其原因可能为：阿托伐他汀与脑心通联用存在叠加作用，其中阿托伐他汀主要发挥其降血脂功效，而脑心通胶囊中黄芪皂苷等成分可发挥靶向调控作用，通过调节T淋巴细胞活性等方式，参与调控机体炎症，缓解ACS患者炎症因子表达水平，减轻相关反应对机体造成的损伤。此外，桂枝主入心肺膀胱经，可温经解肌、助阳化气，其所含挥发油成分可刺激改善机体免疫功能，加强患者自身免疫调节作用，使机体炎症状态得以改善，使血清CD40L、hs-CRP、TNF-α、IL-17水平均得以下调。此外，本研究亦证实此双联用药在稳定病情的同时亦利于突发状况的防治，且联合用药安全性良好。

综上，脑心通胶囊与西药联合治疗ACS，可改善脂代谢情况及血液高凝状态，调控机体炎症反应，同时联合用药安全性尚可，临床应用价值较高。