王丽先，吴暖暖，林芳，金洁琼，王燕

(青岛市胶州中心医院妇科，山东 青岛 266300)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是常见妇科内分泌疾病，主要表现为雄激素分泌过多、卵巢多囊性改变、排卵功能障碍、代谢功能异常等，在育龄期女性中发病率约为6%，是女性不孕不育的常见原因之一[1]。部分PCOS患者伴有胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和高胰岛素血症，增加子宫内膜癌、血脂异常、心血管疾病和2型糖尿病的风险，诱发多种慢性消耗性疾病，严重影响女性健康[2]。过氧化物酶体增殖激活物受体γ(peroxisome proliferators-activated receptor γ，PPARγ)能调节脂肪细胞的增殖分化及炎性因子的释放，对糖脂代谢的调控具有重要作用[3]。分泌型卷曲相关蛋白5(Secreted Frizzled Related Protein 5，SFRP5)作为抗炎脂肪因子，可抑制脂肪组织中炎症细胞的激活，减少炎性因子分泌[4]。有研究[5]表明，POCS的发病过程与IR密切相关，而PPARγ及SFRP5能够调节糖、脂代谢过程，可能直接或间接参与了IR的发生过程。因此，本研究拟通过分析PCOS患者PPARγ、血清SFRP5、IR及糖、脂代谢情况，明确PPARγ、SFRP5与胰岛素抵抗及其它指标的相关性，为PCOS的评估及临床干预提供进一步的理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年12月青岛市胶州中心医院收治的102例PCOS患者为研究对象，根据胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)将患者分为IR组(HOMA-IR≥2.69，n=58)和非IR组(HOMA-IR<2.69，n=44)。本研究经院伦理委员审核批准，患者及其家属知情同意。两组患者年龄、BMI、家族史、月经情况、平均卵巢体积、血压及腰臀比等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》中关于PCOS的诊断标准[6]：患者表现为无排卵或稀发排卵；月经紊乱或出现高雄激素血症；经超声检查至少一侧卵巢体积>10 cm或直径2～9 cm小卵泡>12个，以上3种情况满足其中两种并排除柯兴氏综合征、先天性肾上腺皮质增生等其他造成雄激素过高的病因；(2)均为育龄期女性。排除标准：(1)存在排卵性月经失调；(2)子宫内膜异位症；(3)合并严重肝肾功能不全、循环系统疾病或恶性肿瘤；(4)伴其他内分泌系统疾病；(5)纳入研究前3个月内有激素类药物史或手术史。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

抽取所有受试者晨起空腹外周静脉血标本5 mL，3 000 rpm离心10 min取血清于-80 ℃保存备用。(1)采用酶联免疫吸附法(晶抗生物工程有限公司)检测血清PPARγ、SFRP5、白细胞介素-6(IL-6)、促黄体生成素(LH)、睾酮(T)表达水平，选取聚苯乙烯板条，将待测样本10 μL置于板条的反应孔内，加入样本稀释液40 μL，将不同浓度的标准品50 μL加入标准品孔内。反应孔及标准品孔均加入新鲜稀释的酶标抗体0.1 mL，于37 ℃下孵育45 min，经洗涤后加入TMB底物0.1 mL，于37 ℃下孵育30 min。各孔均加入硫酸终止液50 μL，于15 min内在450 nm处检测各孔OD值并求出患者上述指标表达水平。(2)采用全自动蛋白分析仪(Beckman，IMMAGE 800)行免疫比浊法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)表达水平。(3)收集受试者空腹血糖(FPG)，检测患者空腹血浆胰岛素(Fins)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平，利用稳态模型评估稳胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，即HOMA-IR=FPG× FIns/22.5。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者血清PPARγ、SFRP5、炎症因子及性激素水平比较

IR组患者PPARγ、血清SFRP5水平低于非IR组；hs-CRP、IL-6、LH及T水平高于非IR组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清PPARγ、SFRP5、炎症因子及性激素水平比较

2.2 两组患者糖脂代谢指标比较

IR组患者FPG、FIns、TC、TG水平高于非IR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者糖脂代谢指标比较

2.3 血清PPARγ、SFRP5诊断PCOS患者合并IR的价值

ROC曲线分析显示，血清PPARγ、SFRP5及二者联合诊断PCOS患者合并IR的效能均较高(P<0.05)。见表4。

表4 PPARγ、SFRP5诊断PCOS患者合并IR的价值

2.4 PPARγ、SFRP5与IR及其他指标的相关性

PCOS患者PPARγ表达与HOMA-IR、hs-CRP、IL-6、LH、T、FPG、FIns、TG水平呈负相关(P<0.05)，SFRP5与HOMA-IR、hs-CRP、IL-6、FPG、FIns、TC、TG水平呈负相关(P<0.05)。见表5。

表5 PPARγ、SFRP5与IR及其他指标的相关性

3 讨论

PCOS患者可出现不同程度的IR，国外研究[7]显示，PCOS患者IR发生率为50%～70%，糖、脂代谢与其发病密切相关。由于PCOS患者存在线粒体突变或功能异常，影响细胞能量代谢，引起胰岛细胞的凋亡，导致胰岛素代谢紊乱，故IR也是目前研究和治疗针对的重要临床靶点之一[8]。PPARγ参与卵巢的正常生理功能调节，是调节卵巢功能的关键因子；SFRP5由脂肪组织分泌，是调节机体炎症反应及糖、脂代谢的重要脂肪因子。有研究[9]发现，血清PPARγ、SFRP5的表达水平与PCOS患者的发生发展有关。若能明确血清PPARγ及SFRP5与IR的关系，对PCOS患者临床治疗效果的提升有重要意义。

本研究结果显示，IR组患者血清PPARγ、SFRP5水平低于非IR组(P<0.05)，FPG、FIns、TC、TG、血清hs-CRP、IL-6、LH及T水平均高于非IR组(P<0.05)，说明PCOS合并IR患者的PPARγ及SFRP5表达更低，雄激素分泌更多，糖、脂代谢紊乱情况更加严重，提示PPARγ、SFRP5可能与IR有关，且IR在促进性激素及糖、脂分泌，调节炎症反应，加重卵巢功能障碍方面具有重要作用。基于IR的病理基础，PCOS患者出现不同代谢指标水平差异的原因包括：(1)IR患者出现高胰岛素血症，过多的胰岛素作用于卵巢颗粒细胞，激活细胞内17α羟化酶，促进雄烯二酮的合成，造成高雄激素血症，再通过下调肝脏性激素结合球蛋白水平，致使血清T水平升高，加重患者性激素的紊乱，卵巢功能障碍进一步加重[10]；(2)IR患者血液中的葡萄糖进入细胞的通路受阻，影响脂肪的合成代谢，使糖、脂肪代谢紊乱[11]；(3)PCOS患者长期处于慢性炎症状态，有研究[12]表明，IR与炎症反应关系密切，患者发生性激素紊乱、胰岛素抵抗，可促进脂多糖介导卵巢组织炎症因子大量释放，同时通过反馈调节系统加重高胰岛素血症，最终引起IR的升高。

本研究进一步分析了PPARγ、SFRP5与IR及其他指标的关系，结果显示，血清PPARγ及SFRP5诊断PCOS患者合并IR的效能均较高，而二者联合诊断PCOS患者合并IR的效能最高，AUC达0.809，且PPARγ表达与SFRP5成正相关(P<0.05)，与HOMA-IR、hs-CRP、IL-6、LH、T、FPG、FIns、TG水平呈负相关(P<0.05)，SFRP5与HOMA-IR、hs-CRP、IL-6、FPG、FIns、TC、TG水平呈负相关(P<0.05)，提示PPARγ与SFRP5可作为诊断PCOS患者是否伴发IR的辅助检查手段，也说明PPARγ与SFRP5通过调控机体细胞因子及代谢物水平，参与IR的发生发展过程，原因可能为PPARγ作为激素、内源性代谢物及外源性化合物的传感器，能够调节与细胞分化，发育和代谢相关基因的表达，参与调控淋巴细胞分泌IL-6等炎症因子，是脂肪细胞增殖、分化及胰岛素信号转导的重要调节因子，而SFRP5是PPARγ在脂肪细胞中转录调控的靶基因[13]。另外，PPARγ的正常表达可维持卵巢生理功能的稳定，其与颗粒细胞中雌激素应答元件相结合，可抑制芳香化酶表达，限制雄激素到雌激素的转换，并调节LH的分泌，刺激T释放[14]。王超等[15]对IR小鼠模型采用氧化苦参碱后发现，氧化苦参碱通过上调PPARγ水平来改善肝脏脂质代谢及胰岛素紊乱。SFRP5内富含半胱氨酸，该氨基酸也大量存在于配体蛋白质Wnt受体中SFRP5可充当Wnt受体与配体结合，负向调控分泌蛋白的Wnt信号通路，阻断炎症因子释放信号的传导，从而降低炎症因子水平，减轻炎症反应[16]。国外研究[17]表明，血清SFRP5参与肝脏的糖异生过程，其高表达状态可抑制糖异生，通过激活胰岛素AKT、相关信号通路，提高细胞组织对胰岛素的敏感性，从而改善患者IR情况。

综上所述，PCOS患者合并IR患者血清PPARγ及SFRP5呈低表达，PPARγ与SFRP5通过调节炎症反应、卵巢功能及糖脂代谢，改善患者IR，二者均可作为诊断PCOS患者是否伴发IR的辅助检查手段。